手術治療

　?、衿诜伟┌á馎期和ⅠB期肺癌，對于Ⅰ期肺癌，根據前瞻性隨機對照臨床實驗的結果，并結合美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）等診療規(guī)范，肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結清掃是標準的治療方式。

　　傳統(tǒng)的手術方式是開胸手術，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，胸腔鏡（VATS）、機器人輔助下胸腔鏡手術（RATS）等技術大量應用于胸外科臨床。大量的臨床實驗已經證明，胸腔鏡肺葉切除可以獲得和開胸手術相同的生存期。除此以外，胸腔鏡手術具有其他一些優(yōu)勢：胸腔鏡術后患者傷側上肢活動及功能大多數在1個月內即可恢復正常，且傷口相對較美觀，尤其適合老年肺功能差的患者。

　　VATS術后患者下床活動時間早，帶引流管時間短，咳嗽排痰有力，減少了術后肺部感染及肺不張等并發(fā)癥。胸腔鏡術后患者急性期反應輕，機體的免疫力損害輕。

　　VATS手術有明顯的生存質量方面的優(yōu)勢，原因在于：①VATS手術切口小，通常只要傳統(tǒng)開胸手術1/10～1/5大小的切口即可達到傳統(tǒng)開胸手術效果，遺留手術切口不會對患者造成太大心理壓力；②VATS手術術后疼痛輕，有助于患者早日恢復，增強信心；③VATS手術對胸部血管損傷輕，術后出血少，有利于患者早日拔除胸管，解除患者痛苦；④VATS手術外觀美容，給患者家屬帶來信心，從而有利于患者和家屬之間的相互鼓勵，提高患者的生活質量。因為胸腔鏡的優(yōu)勢，所以推薦在有條件的醫(yī)院，都應該開展微創(chuàng)手術。

　　存在問題

　　Ⅰ期肺癌的治療方面還有幾個問題目前正在進行研究，但證據不充分，還不能應用于臨床。

　　1.亞肺葉切除：包括肺段切除和楔形切除術。

　　亞肺葉切除是否能達到肺葉切除術的生存期，目前還不明確，目前國際上包括美國、歐洲和日本都在進行相關的臨床實驗，中國也在進行早期肺癌肺葉切除和肺段切除比較的前瞻性多中心隨機對照臨床實驗，我們在等待結果，幾年后應該有一個答案。

　　目前對于肺段切除，我們推薦的適應證為以下幾點。

　　①患者低肺功能，或有行肺葉切除術的主要風險。

　?、贑T檢查提示肺內周圍型非侵襲性病變（指位于肺實質外側1/3），且病變直徑≤2cm，并具備以下一個特征：a.病理證實為腺癌；b.CT隨診1年以上高度可疑癌；c.CT檢查提示磨玻璃樣影中實性成份≤50%；d.切除肺組織切緣距離病變邊緣≥2cm或切緣距離≥病變直徑，快速病理為切緣陰性；e.在決定肺段切除術之前，應對肺門和縱隔淋巴結進行系統(tǒng)采樣。

　　總之，早期肺癌亞肺葉切除術尚屬臨床研究階段，鼓勵參與臨床研究，不作為標準術式。

　　2.放療技術在早期肺癌中的應用。

　　因為放療技術目前發(fā)展很快，一些不能手術的患者經過放射治療，也能獲得較好的療效。到目前為止，有兩項關于早期肺癌放射治療和手術治療的國際多中心臨床試驗，但是因為研究入組困難，都提前關閉。

　　MD.Anderson腫瘤醫(yī)院一篇關于放療也可以在早期肺癌中獲得和手術相似結果的文章，在《柳葉刀·腫瘤學》（LancetOncol）雜志上發(fā)表，但是該文因為入組和統(tǒng)計的問題以及病例數不足，并不能獲得大多數臨床醫(yī)生的認可。所以，到目前為止，只有不能或不愿意手術的早期肺癌患者，我們推薦進行放射治療。我們希望有更多的臨床實驗來解決放療在早期肺癌中應用的問題，但是放療目前還不能作為常規(guī)治療方式。

　　3.關于早期肺癌的輔助治療。

　?、馎期肺癌不予輔助化療。

　　一部分ⅠB期肺癌，具有復發(fā)和轉移的高危因素，包括：分化差、神經內分泌癌（除外分化好的神經內分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑大于4cm、臟層胸膜受累以及淋巴結清掃不充分等，預后不佳，有學者建議可以考慮給予輔助化療，但是目前針對ⅠB期肺癌輔助化療的臨床研究，包括JBR10.及CALGB9633等，并沒有證明輔助化療能使ⅠB期肺癌的患者獲益。

　　JBR10.的研究發(fā)現，腫瘤大于4cm的ⅠB期肺癌，輔助化療可能有生存期的優(yōu)勢，但是沒有獲得統(tǒng)計學證明（P=0.133）。CALGB9633研究亞組分析發(fā)現腫瘤直徑大于4cm的肺癌能夠從輔助化療中獲益，但是此研究的證據不足，該研究P=0.043，而且為單側檢驗，不足以證明一個優(yōu)效研究；而且該研究的分層分析缺少交互作用（interaction）檢驗，不能評估兩種處理方式的異質性，所以該研究對于ⅠB期肺癌的輔助化療證據不足。所以，目前認為Ⅰ期非小細胞肺癌（包括有高危因素的肺癌），由于缺乏高級別證據的支持，一般不推薦輔助化療。

　　4.關于輔助靶向治療。

　　因為EGFR-TKI在晚期肺癌患者中獲得較好的療效，學者們便進行EGFR-TKI在早期肺癌輔助治療中作用的研究，包括SELECT研究、RADIANT研究和NCI-BR19研究等。但是這三項輔助靶向治療的臨床實驗均不能證明輔助靶向治療的優(yōu)勢。

　　此外，這三項研究的臨床實驗設計都有問題。RADIANT研究和NCI-BR19研究不是針對EGFR活性突變人群；SELECT研究是單臂非隨機研究，入組人數少，RADIANT研究中有一半的ⅠB期肺癌患者，并且EGFR陽性是由免疫組織化學染色（IHC）和熒光原位雜交（FISH）檢驗確定，而這兩個檢驗方法都不能用來預測EGFR-TKI的療效；NCI-BR19研究中EGFR突變的患者太少（15例突變/530例患者）。所以需要新的臨床研究驗證靶向輔助治療的療效。因為目前沒有證明輔助靶向治療在早期肺癌中應用獲益，所以不推薦早期肺癌的輔助靶向治療。

　　Ⅱ期肺癌的治療

　　Ⅱ期肺癌的標準治療方式為肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結清掃，如果患者適合行微創(chuàng)手術，應盡量采取微創(chuàng)手術。如果不能耐受手術，建議行放療，可行輔助化療。Ⅱ期肺癌的治療沒有較大的爭議。

　　手術治療

　　關于外科手術治療的標準，包括以下幾個方面。

　　1.完全性切除。①切緣陰性：包括支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍、腫瘤附近組織；②淋巴結：至少6組，其中肺內3組；縱隔3組(必須包括7區(qū))；③切除的最高淋巴結：鏡下陰性；④淋巴結無結外侵犯

　　2.不完全性切除。①切緣腫瘤殘留；②胸腔積液或心包積液癌細胞陽性；③淋巴結結外侵犯；④淋巴結陽性但不能切除。

　　3.不確定切除。切緣鏡下陰性，但出現下列情況之一者：①淋巴結清掃未達要求；②切除的最高縱隔淋巴結陽性；③支氣管切緣為原位癌；④胸腔沖洗液細胞學陽性。臨床工作中，應盡量做到完全性切除。

　　總之，在Ⅰ、Ⅱ期肺癌的診療規(guī)范的制定中，我們體會，隨著影像技術的發(fā)展，低劑量CT等檢查手段的大量應用以及人們健康意識的提高，越來越多的早期肺癌將會被發(fā)現。而早期肺癌通過正確的治療后，能夠獲得較好的生存，所以需要我們的臨床醫(yī)生在診治患者的過程中，盡量按照診療規(guī)范的要求，以達到對早期肺癌患者的最佳診治，爭取治愈或最大限度地延長患者的生存。