處方點評是近年來在中國醫(yī)院管理系統(tǒng)中發(fā)展起來的用藥監(jiān)管模式，是醫(yī)院將醫(yī)師處方用藥過程中對臨床處方進(jìn)行綜合統(tǒng)計分析，從不同層面和不同角度反映醫(yī)療機構(gòu)處方工作的整體和細(xì)分情況，為醫(yī)療機構(gòu)管理層進(jìn)行決策提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支持，以達(dá)到合理用藥，用藥監(jiān)測、管理的目的。

　　患者：***，女，53歲

　　臨床診斷：腰椎間盤突出癥。

　　處方：

　　鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液100ml:0.2g2瓶

　　用法：0.2gqdivgtt續(xù)

　　復(fù)方甘露醇注射液250ml2瓶

　　用法：200mlqdivgtt續(xù)

　　處方點評

　　該處方問題為：

　　該患者在門診輸液，輸注復(fù)方甘露醇注射液后，輸注鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液5分鐘患者訴不舒服，隨后就出現(xiàn)手部抽搐，肌肉強直，呼吸困難的不良反應(yīng)，立即停藥，平臥，吸氧，并快速靜脈注射地塞米松5mg、腎上腺素1mg后，癥狀好轉(zhuǎn)。針對這個病例，我們分析如下：

　　鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液屬于第3代氟喹諾酮類藥物，為氧氟沙星的左旋體，通過抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性，阻止細(xì)菌DNA的合成和復(fù)制而導(dǎo)致細(xì)菌死亡，主要的不良反應(yīng)為中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害（癲癇大發(fā)作，錐體外系病、失眠）、胃腸道反應(yīng)、光敏、肌腱炎、肝腎功能異常等。

　　甘露醇是一種高滲脫水劑，通過提高血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水，是降顱壓治療中最常用藥物之一，具有降壓快、療效確切的特點，但是甘露醇有一定的腎毒性作用，尤其大劑量應(yīng)用易致腎功能衰竭，有研究認(rèn)為，由于甘露醇在腎小球濾過后不被腎小管重吸收，提高尿滲透壓同時，可在腎小管內(nèi)產(chǎn)生微小結(jié)晶，這些結(jié)晶物可導(dǎo)致腎小管損傷，可導(dǎo)致和加重腎功能障礙。鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液也有腎功能損害，如果兩藥聯(lián)用會加重腎功能損害。我們使用需要注意一下幾點：

　　一、掌握用藥指征：

　　《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）就規(guī)定需嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用：醫(yī)療機構(gòu)要進(jìn)一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的氟喹諾他酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。

　　二、超適用人群給藥：

　　由于該藥對關(guān)節(jié)軟骨有影響，說明書中明確提示18歲以下患者禁用，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》喹諾酮類抗菌藥物注意事項提示：18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。

　　有研究表明，60～80歲年齡段的不良反應(yīng)發(fā)生率偏高，其中女性不良反應(yīng)的發(fā)生率略高于男性，這可能與目前此年齡段人員數(shù)量在社會上偏多、發(fā)病率偏高、年紀(jì)偏大有關(guān)。臨床上該年齡區(qū)間的患者應(yīng)盡量慎用，護理上密切監(jiān)測患者臨床癥狀。

　　三、存在相互作用的不合理用藥：

　　左氧氟沙星注射劑不宜與其他藥物同瓶混合靜脈滴注，或在同一根靜脈輸液管內(nèi)進(jìn)行靜脈滴注。

　　四、禁忌癥用藥：

　　說明書中明確指出對喹諾酮類藥物過敏者禁用。

　　五、不符合特殊病理、生理狀況下用藥原則：

　　喹諾酮類抗菌藥偶可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。

　　六、滴注速度：

　　由于左氧氟沙星快速靜脈滴注或者推注可能導(dǎo)致低血壓，所以100ml液體靜脈滴注不少于60分鐘，即不超過25滴/分鐘。已有相關(guān)文獻(xiàn)報道鹽酸左氧氟沙星注射液不良反應(yīng)的發(fā)生率與滴速關(guān)系密切，減慢滴速有助于減少不良反應(yīng)的發(fā)生，反之不良反應(yīng)發(fā)生率升高。

　　七、不良反應(yīng)發(fā)生的時間：

　　發(fā)生不良反應(yīng)的時間長短不一，最快可發(fā)生在用藥5分鐘后，最慢的可發(fā)生在持續(xù)用藥第3天后，其中過敏性休克是較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此,臨床上在選擇使用鹽酸左氧氟沙星注射液時應(yīng)密切觀察患者用藥期間的情況，特別是過敏性休克易出現(xiàn)在輸液后30分鐘內(nèi)，要做好搶救準(zhǔn)備。

　　八、避光：

　　該藥物具有光敏感性、光毒性，所以輸注時需要避光。使用氟喹諾酮類藥物的患者也應(yīng)避免紫外光過度日曬，從而出現(xiàn)日曬反應(yīng)（例如曬傷、紅斑、滲出、水泡、大皰、水腫）。

　　九、能口服不注射：

　　左氧氟沙星口服后吸收良好、生物利用度高可以達(dá)到70%以上，使用相同劑量的左氧氟沙星口服和靜脈給藥效果相近，但是靜脈給藥較口服給藥更容易發(fā)生不良反應(yīng)，所以臨床上在選擇藥物時建議首選口服劑型。

　　綜上所述

　　臨床上在選擇使用鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液時應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，注意防治不良反應(yīng)的發(fā)生，盡可能制定個體化的治療方案，根據(jù)不同患者的治療效果適時調(diào)整用法用量，才能最大程度地發(fā)揮藥效，以減少可能發(fā)生的不良反應(yīng)。