分級診療要做好，必須要放權！

　　有關部門采取了預約診療、醫(yī)聯(lián)體建設、醫(yī)保報銷基層傾斜、家庭醫(yī)生簽約等等諸多措施，希望改變大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)狀。

　　但是這么多政策實施下來，大醫(yī)院醫(yī)生們透支著身體看病不止、小醫(yī)院醫(yī)生們忙于業(yè)務無關工作的怪現(xiàn)象依然沒有得到很大的改變。其實，要把病人留在基層，真正形成有效的分級診療體系，有關部門要有真正的、強有力的政策支持——放權。

　　一、基層醫(yī)療機構沒有“用人權”

　　基層醫(yī)療機構要承擔起分級診療的重任，離不開一個重要的因素——人?，F(xiàn)有的基層醫(yī)療機構不能落實好分級診療工作，與“用人權”喪失有直接的關系。

　　一是基層醫(yī)療機構人手嚴重不足。受制于編制、財政投入等諸多因素制約，基層醫(yī)療機構的人手配備都是由編辦核定的，不能超編使用。也就是說基層醫(yī)療機構根本不能按照醫(yī)院的實際、業(yè)務的發(fā)展，招錄足夠的醫(yī)務人員。

　　而基層除了基本醫(yī)療，還有繁重的公共衛(wèi)生工作要承擔。這些公共衛(wèi)生工作更加耗費人力。在某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一些臨床和預防保健科室如內科、外科、兒科、兒保、婦保等科室都是光桿司令一個，維持日常診療工作都難，哪還談得上什么分流上級醫(yī)院的病人。

　　基層要招聘人員，人事部門核定的編制已滿，招錄行不通。想招錄一些臨時工（也就是所謂的合同工）。也受到編制制約行不通。至于引進業(yè)務帶頭人，也因為待遇、設備設施、支持團隊的難以配套，開頭是熱鬧一陣子，一段時間后就偃旗息鼓了。

　　二是人員流失加重。近年來，基層業(yè)務能力急劇萎縮，導致原有業(yè)務骨干流失嚴重。好的人才引不進，原有的人才又流失，招錄人員又受制約。這樣的基層醫(yī)療機構來承擔分級診療的重任實在是有壓力！

　　二、基層醫(yī)療機構沒有“用錢權”

　　基層醫(yī)療機構的用人權是一方面，但是財務使用權不足也是另一個重要因素。由于政府對基層醫(yī)療機構的投入增加，所以出于對財政資金使用監(jiān)管的考慮，對基層醫(yī)療機構資金使用的干涉可以說是全方位的。這種監(jiān)管好處不少，但是副作用也較突出。沒有考慮到醫(yī)療市場的特殊性。

　　最明顯的莫過于績效考核工資。本義是不錯，鼓勵獎勤罰懶、多勞多得，但是一個總量限制，讓無數(shù)骨干灑淚。你多拿、其他的同事一定會少拿！這不是挑起醫(yī)務人員內部斗爭么！而且這個獎金總量并不是醫(yī)院根據(jù)自身工作情況來制定的，卻是由上級來核定的。

　　醫(yī)院大一點，績效可能會多點；醫(yī)院小的績效肯定不會多。這樣一來，小的基層醫(yī)院就更沒有積極性了。其次是多加班干活，還不發(fā)加班費。醫(yī)療活動顯然不是行政事業(yè)單位那樣早九晚五就可以的，大量的工作需要加班加點才能做好。但是對不起，加班費是沒有的，即使有也是在績效總量里開支，那還不是猴子分大棗——朝三暮四！最后是醫(yī)院有結余也不讓發(fā)獎金。

　　于是乎，醫(yī)院看起來是越來越富裕，可是醫(yī)務人員的收入?yún)s與越來越繁重的工作不成正比。惹得大家吐槽不已！

　　在現(xiàn)在這個社會，市場經(jīng)濟導致人們的社會行為市場化，有錢肯定比沒錢好辦事！一味要求基層醫(yī)務人員思想境界高，甘于清貧樂于奉獻很難。沒有財務獨立權的基層醫(yī)療機構，不能通過經(jīng)濟的杠桿來調節(jié)醫(yī)務人員的積極性，顯然離分級診療的目標還有一段距離要走。

　　三、基層醫(yī)院沒有真正“管理權”

　　說實話，國內基層醫(yī)療機構并不是真正意義上的獨立醫(yī)院，而是衛(wèi)生主管部門管理下的一個科室而已。衛(wèi)生主管部門的負責人就是一個大院長，負責轄區(qū)內各基層醫(yī)療機構的日常管理。例如：負責基層醫(yī)療機構院長、副院長的任免。

　　這樣一來，醫(yī)院的管理層只對上級負責，其他是次要的。有些地方，衛(wèi)生主管部門還要對基層醫(yī)療單位的科室設置、中層干部配備使用加以管理；主管部門管理著基層醫(yī)療機構設備采購、醫(yī)院建設。

　　沒有衛(wèi)生主管部門的同意，基層醫(yī)療機構難有作為；主管部門負責基層醫(yī)療機構的藥品采購、使用監(jiān)管?；鶎俞t(yī)療機構只能用基本藥品，而且藥占比要達到多少、抗生素使用率多少、輸液率多少等等都要受到主管部門的嚴肅監(jiān)管。

　　可以說，上級衛(wèi)生主管部門通過各種途徑完全控制了機構的日常運行。沒有充分的用人權、沒有完全的財務權、沒有足夠的管理權的基層醫(yī)療機構顯然難以承擔分級診療的重任。

　　醫(yī)改要實現(xiàn)分級診療的目標，只能從政府自身改革做起，該政府管的由政府不折不扣的承擔，該市場管理的則交由市場。醫(yī)療市場也同樣如此?；鶎俞t(yī)療機構要承擔分級診療的重擔，必須進一步改革。

　　建議

　　授予醫(yī)院充分的用人權。基層醫(yī)院絕大部分屬于公立性質，所以說他們的用人權要靠有關部門授予?；鶎佑萌艘鶕?jù)業(yè)務量、業(yè)務發(fā)展、承擔的各種政府指令性工作來統(tǒng)一安排。要用多少人、長期聘用還是短期使用等等。

　　工作量大面廣的，可以臨時招用一些人員，工作結束后，人員自行離開。業(yè)務發(fā)展需要的，可以引進人員，長期使用也好、短期聘用也罷。相關部門不用干涉，只要合法依規(guī)就可以！

　　給予醫(yī)院足夠財務使用權?，F(xiàn)在的基層醫(yī)療機構單純從薪酬的角度遠遠沒有大醫(yī)院有吸引力。再加上僵化的績效獎金制度，不可能吸引人才、留住人才。

　　建議有關部門要做的不是進一步介入基層醫(yī)院內部財務管理，而是要從三個方面來做：

　　一是有關部門只要科學核定基層醫(yī)療機構運行需要的資金，足額、及時發(fā)放到位即可；

　　二是做好財政資金的審計監(jiān)督管理。防止政府財政資金的浪費；

　　三是對突發(fā)、臨時性的政府工作需要有足夠的資金配套。不要老是以醫(yī)院是國家的，免費做也是應該的陳舊思路強行攤派任務。

　　當然，醫(yī)院一是要做好內部資金運行，這應該由醫(yī)院按照自身情況分配、使用；二是制定合乎本院實際的酬薪方案，年酬制方案還是有一定可行性，前提是年薪額度要高于當?shù)厣鐣畏N平均程度比較適宜。

　　讓醫(yī)院管理自己?；鶎俞t(yī)院作為一個獨立法人機構，應該也有能力管理好自己。不管是醫(yī)療業(yè)務，還是公共衛(wèi)生，只要完全授權于基層醫(yī)院，政府部門只要采取購買服務的方式即可。而不要采取事必躬親的作法，讓基層醫(yī)院不要簡單成為行政部門的一個延伸。而是要發(fā)揮基層醫(yī)院自我管理的能力，經(jīng)受住醫(yī)療市場的洗禮。行的生存、不行的關停！

　　當然，這需要有關部門要狠的下心來，改革從自身做起，真正放權給基層醫(yī)療機構，經(jīng)過一番陣痛，肯定會結出分級診療成功之果！