政府和專(zhuān)家說(shuō)公立醫(yī)院不能逐利，公立醫(yī)院院長(zhǎng)說(shuō)你的投入和補(bǔ)貼不夠，我只能自己賺錢(qián)養(yǎng)活自己；醫(yī)生說(shuō)自己學(xué)歷高工作累理應(yīng)高薪，結(jié)果醫(yī)院給的工資不高回扣紅包現(xiàn)象突出，老百姓說(shuō)你們醫(yī)生都是社會(huì)平均工資的快2倍了，夠高的了……這算一團(tuán)亂麻了吧？怎么解

　　“蘊(yùn)含錯(cuò)誤激勵(lì)機(jī)制的薪酬制度導(dǎo)致的行為扭曲，是我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域當(dāng)前存在的各種問(wèn)題的總根源。”在5月20日召開(kāi)的清華大學(xué)醫(yī)院管理與教育高峰論壇上，北京市衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)副主任鐘東波說(shuō)。鐘東波將我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度總結(jié)為三大特征：“低水平”“經(jīng)濟(jì)掛鉤”“不透明”。而這三大特征也導(dǎo)致了這些公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度的弊端。

　　其中，“低水平”是指醫(yī)生收入較低，根據(jù)去年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的研究，OECD(經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織，是由35個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家組成的政府間國(guó)際經(jīng)濟(jì)組織)的國(guó)家，醫(yī)生這個(gè)職業(yè)的薪酬水平是社會(huì)平均工資的2.5～4倍，而我國(guó)不到兩倍。“不透明”則是指醫(yī)生的各種灰色收入，包括紅包、回扣等。

　　鐘東波指出，“低水平”容易導(dǎo)致醫(yī)生正規(guī)工作努力程度下降，包括減少出普通門(mén)診，樂(lè)于增加特需醫(yī)療，“這不符合公立醫(yī)院的定位”。而“不透明”的情況使政府無(wú)從知曉醫(yī)生具體收入是多少，從而也無(wú)法對(duì)其進(jìn)行調(diào)控。

　　但是，在鐘東波看來(lái)，最大的弊端則在于公立醫(yī)院的逐利機(jī)制。

　　“經(jīng)濟(jì)掛鉤”是要害問(wèn)題

　　“經(jīng)濟(jì)掛鉤”是指將醫(yī)生的收入與其對(duì)醫(yī)院的貢獻(xiàn)掛鉤，鐘東波指出，“非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的基本特征是結(jié)余不可分配，但是我們的公立醫(yī)院收入結(jié)余拿出來(lái)分配，這違背公立機(jī)構(gòu)的分配制度。”

　　一些醫(yī)院為了增加收入，“開(kāi)始挑肥揀瘦，選擇性提供服務(wù)，根據(jù)利潤(rùn)率調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和數(shù)量，增加高利潤(rùn)率的服務(wù)，減少公益性的服務(wù)。比如兒科收入低、成本高、風(fēng)險(xiǎn)高，所以減少提供。很多醫(yī)院兒科本來(lái)很全的，最后縮減到?jīng)]有。”鐘東波坦言。

　　鐘東波還補(bǔ)充說(shuō)：“此外，還容易產(chǎn)生‘過(guò)度醫(yī)療’(大處方、貴重藥、濫檢查)，個(gè)別專(zhuān)家熱衷于給有錢(qián)人看病，一些醫(yī)生誘導(dǎo)病人需求等一系列問(wèn)題。”在這樣的醫(yī)療環(huán)境下，就容易產(chǎn)生患者對(duì)醫(yī)生的不信任問(wèn)題，加劇醫(yī)患矛盾。

　　薪金制是公立醫(yī)院改革方向

　　所謂“薪金制”就是固定薪酬，也就是說(shuō)醫(yī)生的工資中沒(méi)有績(jī)效的部分，每月(年)領(lǐng)取固定的薪水。鐘東波解釋道：“其核心理念是不得將醫(yī)生個(gè)人收入與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入掛鉤。”

　　世界知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)梅奧診所，目前采用的是薪金制，醫(yī)生并不從他們?yōu)榛颊咛峁┑脑\療建議里獲取收益。在沒(méi)有經(jīng)濟(jì)利益的干擾下，就可以使醫(yī)生的行醫(yī)行為更加純粹，這樣一方面可以使患者信任醫(yī)生，同時(shí)還可以加強(qiáng)醫(yī)生之間的團(tuán)隊(duì)合作。

　　鐘東波說(shuō)：“(梅奧的)一個(gè)醫(yī)生將患者推薦給另外一個(gè)醫(yī)生只是因?qū)λ线m，而不是其他原因。”

　　同時(shí)，薪金制還許醫(yī)生以高水平的工資承諾。“政府、社會(huì)許醫(yī)生以高薪，醫(yī)生給社會(huì)以忠誠(chéng)和醫(yī)德，這是一個(gè)社會(huì)契約。”在鐘東波看來(lái)，薪金制是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員臨床決策免受經(jīng)濟(jì)利益干擾與影響的重要制度安排，是職業(yè)道德與專(zhuān)業(yè)精神的守護(hù)神。一旦偏離薪金制，患者利益至上、堅(jiān)守醫(yī)德、遵守醫(yī)療規(guī)范就會(huì)變成一件非常難的事情。薪金制也可以保證醫(yī)生收入的“透明化”。

　　薪金制容易讓人詬病的地方是，不能調(diào)動(dòng)員工的積極性，易出現(xiàn)吃大鍋飯、養(yǎng)懶人的問(wèn)題。鐘東波認(rèn)為，如果薪金制是高水平的，同時(shí)加上嚴(yán)格的準(zhǔn)入資格管理與激烈的崗位競(jìng)爭(zhēng)，是可以彌補(bǔ)短板的。

　　崗位薪金制和績(jī)效薪金制的權(quán)衡

　　目前，福建省三明市對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬制度作出了改革嘗試，醫(yī)生的收入與藥品、耗材、檢查和化驗(yàn)不掛鉤，但是與醫(yī)務(wù)性收入掛鉤。三明市各家公立醫(yī)院建立了符合本院特點(diǎn)的臨床醫(yī)師類(lèi)、技師類(lèi)醫(yī)務(wù)人員考核體系，按照級(jí)別和崗位，實(shí)行四個(gè)等級(jí)的年薪制，主任醫(yī)師最高年薪25萬(wàn)元，副主任醫(yī)師最高年薪20萬(wàn)元，主治醫(yī)師最高年薪15萬(wàn)元，住院醫(yī)師最高年薪10萬(wàn)元，每一級(jí)別內(nèi)再設(shè)若干檔次，具體由醫(yī)院自行確定，所需資金由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。各醫(yī)院所有人員的工資總額的確定，與當(dāng)年醫(yī)務(wù)性收入、院長(zhǎng)年度考核百分值、工資總額比率、工資總額調(diào)整系數(shù)掛鉤。

　　三明市的這種嘗試其實(shí)是一種向“純薪金制”的過(guò)渡，屬于績(jī)效薪金制。而梅奧診所實(shí)施的就是一種“純薪金制”，即崗位薪金制，醫(yī)生的收入沒(méi)有任何績(jī)效成分。目前，我國(guó)內(nèi)地只有香港大學(xué)深圳醫(yī)院實(shí)行這樣的薪酬制度。該醫(yī)院按職系分類(lèi)分級(jí)設(shè)定崗位，其中醫(yī)生職系屬于薪酬最多的職系。醫(yī)生職系中的顧問(wèn)醫(yī)生屬于1～4級(jí)，薪水5.4～6萬(wàn)元／月；副顧問(wèn)醫(yī)生屬于5～12級(jí)，薪水4.5～5萬(wàn)元／月；駐院醫(yī)生13～24級(jí)，薪水1.7～4萬(wàn)元／月。以此類(lèi)推，還有護(hù)理、醫(yī)技與藥劑職系、管理職系、支援職系等，然后再在其中進(jìn)行具體分類(lèi)。

　　鐘東波在評(píng)價(jià)這兩種薪酬制度時(shí)表示，從現(xiàn)實(shí)看，似乎績(jī)效薪金制更受認(rèn)可。但是，目前在實(shí)施的績(jī)效薪金制都未做到與醫(yī)療服務(wù)收入徹底脫鉤，績(jī)效考核的科學(xué)性、合理性與實(shí)際效果還有待進(jìn)一步評(píng)估觀察。而且對(duì)于大多數(shù)公立醫(yī)院而言，這一制度對(duì)于管理能力要求非常之高，管理成本不菲。

　　事實(shí)上，沒(méi)有任何一項(xiàng)制度在現(xiàn)實(shí)實(shí)施中是完美無(wú)缺的。黨的十八屆三中全會(huì)將建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度作為深化醫(yī)改的一項(xiàng)重要任務(wù)。我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革已是大勢(shì)所趨，應(yīng)該鼓勵(lì)各地進(jìn)行積極嘗試，在實(shí)踐中探索出符合中國(guó)國(guó)情的公立醫(yī)院薪酬制度。

　　“邊緣”的醫(yī)院管理教育急需重視

　　目前，在醫(yī)生薪酬制度改革中比較容易被接納的績(jī)效薪金制，對(duì)醫(yī)院管理的科學(xué)性提出了挑戰(zhàn)。與我國(guó)相對(duì)成熟的臨床醫(yī)生的高校教育相比較，我國(guó)醫(yī)院管理的教育則顯得比較“邊緣化”。

　　2013年5月20日，清華大學(xué)醫(yī)學(xué)管理研究院成立，這是我國(guó)第一個(gè)專(zhuān)門(mén)進(jìn)行醫(yī)院管理教育的科系。此前，我國(guó)的大學(xué)都只有社會(huì)醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生事業(yè)管理專(zhuān)業(yè)。這和美國(guó)等一些國(guó)家相對(duì)成熟的醫(yī)院管理教育相距甚遠(yuǎn)。

　　1934年，美國(guó)芝加哥大學(xué)誕生了第一個(gè)醫(yī)院管理碩士專(zhuān)業(yè)，到上個(gè)世紀(jì)70年代，開(kāi)始設(shè)置醫(yī)院管理的博士專(zhuān)業(yè)，醫(yī)院管理教育逐漸發(fā)展成體系。此外，與中國(guó)不一樣的是，美國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)中，只有三分之一由醫(yī)生來(lái)?yè)?dān)任，而大部分院長(zhǎng)有管理相關(guān)的學(xué)位，特別是醫(yī)院管理的學(xué)位。

　　原衛(wèi)生部副部長(zhǎng)、現(xiàn)全國(guó)政協(xié)常委、教科文衛(wèi)體委員會(huì)副主任、清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長(zhǎng)黃潔夫在論壇開(kāi)幕式上指出，醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革一直是人民群眾最關(guān)心的事業(yè)，同時(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院也將其放在最重要的議程上。“醫(yī)院管理不搞好，醫(yī)改是不可能成功的”。

　　清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院副教授范文勝曾考察過(guò)美國(guó)多所高校，他表示，和美國(guó)一樣，中國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)變得越來(lái)越復(fù)雜，對(duì)于費(fèi)用的控制、效率的提高、非常復(fù)雜的醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)、各地情況不一的醫(yī)療保險(xiǎn)等，都需要專(zhuān)業(yè)人才進(jìn)行管理。此外，13億人對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷追求和越來(lái)越高的期望，都需要醫(yī)院管理進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

　　上海公立醫(yī)院改革：剝離特需引爭(zhēng)議，薪酬分配亮點(diǎn)多

　　目前，上海公立醫(yī)院全新的薪酬分配制度正在制定中，上海醫(yī)改辦力推標(biāo)化工作量的概念，使財(cái)政撥付從原有的“養(yǎng)人”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;養(yǎng)事”，公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪制和體制外招聘也可能在兩年內(nèi)逐步實(shí)行;與此同時(shí)，受益于上海自貿(mào)區(qū)對(duì)外商獨(dú)資設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放開(kāi)，上海市高端醫(yī)療領(lǐng)域的爭(zhēng)奪戰(zhàn)悄然拉開(kāi)大幕……

　　來(lái)自德國(guó)的阿特蒙醫(yī)院，將在18個(gè)月后在上海建成首家外商獨(dú)資醫(yī)院。受益于上海自貿(mào)區(qū)對(duì)外商獨(dú)資設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放開(kāi)，阿特蒙以及一些后來(lái)者將把目光瞄向上海及長(zhǎng)三角廣大的高端醫(yī)療市場(chǎng)，而這塊市場(chǎng)目前仍被公立醫(yī)院特需門(mén)診所掌控。

　　數(shù)年之前，上海曾下決心剝離公立醫(yī)院的特需門(mén)診，使公共醫(yī)療資源回歸公益性，這也成為上海醫(yī)改一項(xiàng)重要內(nèi)容。一個(gè)最主要的措施是，上海劃出浦東和虹橋兩塊園區(qū)，專(zhuān)門(mén)用于發(fā)展高端醫(yī)療。其中，位于浦東的上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心由市政府牽頭，意圖打造成為部分承接公立醫(yī)院特需門(mén)診的轉(zhuǎn)移地。

　　然而，上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心在今年2月開(kāi)始試營(yíng)業(yè)，并于5月底正式開(kāi)業(yè)，公立醫(yī)院的特需門(mén)診卻始終沒(méi)有松動(dòng)的跡象。上海衛(wèi)生系統(tǒng)一位內(nèi)部人士表示，在當(dāng)時(shí)力主剝離公立醫(yī)院特需門(mén)診的時(shí)任上海市副市長(zhǎng)沈曉明離開(kāi)衛(wèi)生系統(tǒng)后，這項(xiàng)改革實(shí)際上就停止了，“各方立場(chǎng)不一，配套機(jī)制不到位，單一的改革很難落實(shí)。”

　　高端醫(yī)療“拉鋸戰(zhàn)”

　　公立醫(yī)院是否已到了剝離特需門(mén)診的時(shí)候，上海衛(wèi)生系統(tǒng)和學(xué)術(shù)界還存在較大爭(zhēng)論，但基本一致的意見(jiàn)是，特需門(mén)診屬于高端醫(yī)療范疇，不應(yīng)擠占基本醫(yī)保資金和公共醫(yī)療資源。

　　2010年，上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心開(kāi)始建設(shè)，作為國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和上海市的“雙料”重點(diǎn)項(xiàng)目，該中心的功能是探索醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并計(jì)劃承接10%的公立醫(yī)院特需門(mén)診，從功能定位上就決定了這是由上海市政府牽頭組建的首家高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)也是上海醫(yī)改的一塊“試驗(yàn)田”。

　　2013年底，上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心基本建成，在上海市政府的推動(dòng)下，與8家上海首屈一指的三甲醫(yī)院達(dá)成多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合作協(xié)議，這些醫(yī)院的約50名頂尖專(zhuān)家將定期到中心坐診。及至今年5月底，中心公布專(zhuān)家掛號(hào)費(fèi)為300元至1200元不等，這家擁有高星級(jí)酒店設(shè)施的高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式起航。

　　然而，這一協(xié)作很大程度上源自政府力量的推動(dòng)。就在國(guó)際醫(yī)學(xué)中心與8家醫(yī)院簽署協(xié)議的當(dāng)天，早已離開(kāi)衛(wèi)生系統(tǒng)的上海市委常委、浦東新區(qū)區(qū)委書(shū)記沈曉明親自到場(chǎng)“壓陣”，進(jìn)一步闡明國(guó)際醫(yī)學(xué)中心推動(dòng)上海醫(yī)改的重要性。但多位參與協(xié)作簽署儀式的三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人則私下表示，這種協(xié)作并不會(huì)改變公立醫(yī)院特需門(mén)診的現(xiàn)狀。

　　“我們一兩個(gè)專(zhuān)家每星期過(guò)來(lái)坐一天診，沒(méi)有太大問(wèn)題，相反，醫(yī)生和院方的收入都會(huì)有所提高。”一位三甲醫(yī)院外科主任表示，“關(guān)鍵是公立醫(yī)院特需門(mén)診的消費(fèi)者主要還是使用基本醫(yī)保的人群，和醫(yī)學(xué)中心不是在同一個(gè)市場(chǎng)層面競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)學(xué)中心只是公立醫(yī)院特需門(mén)診的一個(gè)外延。”

　　中歐商學(xué)院蔡江南教授指出，關(guān)于剝離公立醫(yī)院特需門(mén)診的改革，事實(shí)上已經(jīng)算是停止了，主要原因是在對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制不到位，以及其他的配套改革沒(méi)有同步進(jìn)行的情況下，公立醫(yī)院沒(méi)有任何積極性去推進(jìn)此事。

　　不過(guò)，這并不意味著公立醫(yī)院在高端醫(yī)療上的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)將一枝獨(dú)秀。

　　已經(jīng)在上海自貿(mào)區(qū)內(nèi)劃定1萬(wàn)平方米的阿特蒙醫(yī)院，預(yù)計(jì)兩年內(nèi)可建成投入使用。阿特蒙醫(yī)院將下設(shè)七大醫(yī)療中心，計(jì)劃打造成自貿(mào)區(qū)代表國(guó)際最高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　此外，在虹橋的國(guó)際醫(yī)學(xué)中心園區(qū)內(nèi)，也將于明年起陸續(xù)建成腫瘤、兒科、婦產(chǎn)科、整容及綜合性的高端醫(yī)院或?qū)？圃\所，其中多家具有國(guó)外先進(jìn)醫(yī)院的背景。

　　隨著社會(huì)資本投資的高端醫(yī)療的加入，公立醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)將減弱，時(shí)機(jī)成熟時(shí)，公立醫(yī)院仍應(yīng)把特需門(mén)診民營(yíng)化。

　　公立醫(yī)院改革的設(shè)想

　　然而，對(duì)公立醫(yī)院本身而言，只要財(cái)政的補(bǔ)償機(jī)制以及醫(yī)院“去事業(yè)化”改革不到位，特需門(mén)診仍然會(huì)處于爭(zhēng)議不斷又無(wú)法割舍的尷尬地位。

　　而與此同時(shí)，上海正在制定全新的公立醫(yī)院分配制度。一方面，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的合理價(jià)值，另一方面，新的分配制度將促使政府撥付制度由原來(lái)的“養(yǎng)人”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;養(yǎng)事”。

　　公立醫(yī)院分配制度將引入標(biāo)化工作量的概念，綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中的人力、技術(shù)、時(shí)間、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)等因素，將不同服務(wù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)化為標(biāo)化工作量。

　　例如，以一個(gè)基本門(mén)診診療人次作為一個(gè)標(biāo)化工作量，一個(gè)住院床日作為四個(gè)標(biāo)化工作量，即標(biāo)化率為4，以此類(lèi)推，參考不同人員技術(shù)勞務(wù)、難易程度等因素，確定其他工作量的標(biāo)化率，不同級(jí)別的手術(shù)也可考量為不等的標(biāo)化工作量，公共衛(wèi)生項(xiàng)目也可折算為標(biāo)化工作量。

　　此外，醫(yī)療服務(wù)投入還應(yīng)與服務(wù)數(shù)量和績(jī)效考核結(jié)果掛鉤。其中，數(shù)量指標(biāo)的選取主要體現(xiàn)公益性的核心指標(biāo)，如門(mén)急診量、住院床日、各類(lèi)手術(shù)量等，并不是醫(yī)院所有工作量；績(jī)效考核則包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、行為規(guī)范等，考核結(jié)果作為調(diào)節(jié)系數(shù)。

　　由此，財(cái)政對(duì)醫(yī)院的投入公式變?yōu)椋和度?標(biāo)化工作總量*每工作量補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)*績(jī)效考核分?jǐn)?shù)。

　　改革的目標(biāo)是轉(zhuǎn)變政府衛(wèi)生投入方式，建立以工作量和服務(wù)績(jī)效為基礎(chǔ)的投入機(jī)制，建立政府可持續(xù)的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)量追求效率進(jìn)行修正，遏制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利行為。

　　“簡(jiǎn)言之，就是政府撥付的原則從人頭補(bǔ)貼轉(zhuǎn)變?yōu)楣ぷ髁垦a(bǔ)貼，從養(yǎng)人轉(zhuǎn)變?yōu)轲B(yǎng)事，從政府補(bǔ)助轉(zhuǎn)變?yōu)檎?gòu)買(mǎi)服務(wù)，實(shí)際上是一種內(nèi)部市場(chǎng)行為。”

　　當(dāng)然，附加投入量還與科研教學(xué)和政府指令性任務(wù)完成情況掛鉤，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還包括公共衛(wèi)生投入，投入方式也與服務(wù)數(shù)量和績(jī)效考核掛鉤。

　　在此基礎(chǔ)上，醫(yī)生的薪酬分配體系也將以標(biāo)化工作量和績(jī)效考核確定薪酬分配水平。許速介紹，將以本市職工平均工資水平的合理倍數(shù)確定醫(yī)務(wù)人員薪酬分配水平，大致是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員薪酬為社平工資的2.5倍，區(qū)級(jí)醫(yī)院為社平工資的3倍，市級(jí)醫(yī)院為社平工資的4倍。

　　與目前上海醫(yī)務(wù)人員的收入相比，醫(yī)務(wù)人員收入將有所增長(zhǎng)。2012年，上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在崗職工年收入平均為13.95萬(wàn)元，其中，市級(jí)醫(yī)院平均17.86萬(wàn)元，區(qū)縣醫(yī)院平均11.06萬(wàn)元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)平均9.41萬(wàn)元，而社會(huì)平均工資則為5.63萬(wàn)元。

　　分配制度最重要的意義在于，將給公立醫(yī)院走向法人治理結(jié)構(gòu)，開(kāi)展全面預(yù)算管理起到鋪陳作用。與之配套的另一個(gè)變化將是，兩年內(nèi)，上?？赡軐⒅鸩綄?shí)施院長(zhǎng)年薪制以及社會(huì)招聘，而不再是完全的行政任命……