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詳解“血?dú)夥治觥保總€(gè)醫(yī)生都要會(huì)

2017-05-31 來(lái)源:醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:血?dú)夥治鰞x可直接測(cè)定的有動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓、動(dòng)脈氫離子濃度,然后根據(jù)相關(guān)的方程式有上述三個(gè)測(cè)定值計(jì)算出其他多項(xiàng)指標(biāo),從而判斷肺換氣功能及酸堿平衡狀況。

  血?dú)夥治隹梢粤私庋鯕獾墓?yīng)和酸堿平衡狀況,是搶救危重病人和手術(shù)中監(jiān)護(hù)的重要指標(biāo)之一。有采自于動(dòng)脈和靜脈血兩種,但靜脈血不能反映氧和情況,臨床上常用動(dòng)脈血。

  血?dú)夥治鰷y(cè)定標(biāo)本采集的基本要求:

  1.合理的采血部位(橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈);

  2.嚴(yán)格地隔絕空氣,在海平面大氣壓下(101.3kPa,760mmHg)、安靜狀態(tài)下,采集肝素抗凝血;

  3.標(biāo)本采集后立即送檢,若血標(biāo)本不能及時(shí)送檢,應(yīng)將其保存在4攝氏度環(huán)境中,但不得超過(guò)2小時(shí);

  4.吸氧者若病情許可應(yīng)停止吸氧30分鐘后再采血送檢,否則應(yīng)標(biāo)記給養(yǎng)濃度及流量,且注明是否使用呼吸機(jī)。

  血?dú)夥治鰞x可直接測(cè)定的有動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓、動(dòng)脈氫離子濃度,然后根據(jù)相關(guān)的方程式有上述三個(gè)測(cè)定值計(jì)算出其他多項(xiàng)指標(biāo),從而判斷肺換氣功能及酸堿平衡狀況。

  一、動(dòng)脈血氧分壓

  年齡的計(jì)算公式:

  PaO2=100mmHg-(年齡*0.33)+/-5mmHg

  參考值:

  95~100mmHg(12.6~13.3kPa)

  臨床意義:

  1.判斷有無(wú)缺氧和缺氧的程度造成低氧血癥的原因有肺泡通氣不足、通氣血流比例失調(diào)、分流及彌散功能障礙等。輕度:80~60mmHg,中度:60~40mmHg,重度:<40mmHg,當(dāng)PaO2在20mmHg以下,生命難以維持。

  2.判斷有無(wú)呼吸衰竭的指標(biāo)Ⅰ型指缺氧而無(wú)CO2潴留(PaO2<60mmHg,PaCO2降低或正常);Ⅱ型是指缺氧伴有CO2潴留(PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg)。

  二、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差

  肺泡氧分壓(PAO2)與動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)之差(PA-aO2)。是反映肺換氣功能的指標(biāo),能較早地反映肺部氧攝取狀況。產(chǎn)生原因是肺內(nèi)存在生理分流,正常支氣管動(dòng)脈血未經(jīng)氧合而直接進(jìn)入肺靜脈,其次是營(yíng)養(yǎng)心肌的最小靜脈血直接進(jìn)入左心室。

  參考值:

  正常年輕人約為15~20mmHg,隨年齡增加而增大,但最大不超過(guò)30mmHg。

  臨床意義:

  1.P(A-a)O2增大伴有PaO2降低:提示肺本身受累所致氧和障礙,主要見(jiàn)于:①右-左分流或肺血管病變使肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖分流致靜脈血摻雜;②彌散性間質(zhì)性肺病、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合癥等所致的彌散障礙;③通氣血流比例嚴(yán)重失調(diào),如阻塞性肺氣腫、肺不張、或肺栓塞。

  2.P(A-a)O2增大而無(wú)PaO2降低:見(jiàn)于肺泡通氣量明顯增加,而大氣壓、吸入氣氧流量與機(jī)體耗氧量不變時(shí)。

  三、動(dòng)脈血氧飽和度

  參考值:95%~98%

  臨床意義:

  1.可作為判斷機(jī)體是否缺氧的一個(gè)指標(biāo),但是反映缺氧并不敏感,主要原因是由于氧合血紅蛋白解離曲線呈S形的特性,SaO2較輕度的缺氧時(shí)盡管PaO2已有明顯下降,SaO2可無(wú)明顯變化。

  2.氫離子增加(PH下降)、體溫升高、PaCO2升高,2,3二磷酸甘油酸含量增加,曲線右移,否則,左移。曲線右移即氧與血紅蛋白親和力減弱,有利于對(duì)組織供氧,因此,在處理酸堿失衡時(shí),在某一范圍內(nèi)寧酸勿堿。

  四、動(dòng)脈血二氧化碳分壓

  PaCO2可作為肺泡通氣量的指標(biāo),不受其它因素影響。血?dú)鈭?bào)告中,通過(guò)PaCO2值可了解作為氣體交換大前提的通氣量是否充分。PaCO2受肺泡通氣量、環(huán)境和肺狀態(tài)因素的影響,故對(duì)PaO2的評(píng)價(jià)比對(duì)PaCO2跟困難。

  參考值:

  35~45mmHg,平均值40mmHg。靜脈血較動(dòng)脈血高5~7mmHg。

  臨床意義:

  1.判斷呼吸衰竭類型和程度的指標(biāo)Ⅰ型呼吸衰竭,PaCO2可略降低或正常;Ⅱ型呼吸衰竭,PaCO2>50mmHg;肺性腦病時(shí),PaCO2一般應(yīng)>70mmHg。

  2.判斷呼吸性酸堿平衡失調(diào)的指標(biāo)PaCO2>50mmHg為呼吸衰竭;PaCO2>45mmHg提示呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒的呼吸代償;PaCO2<35mmHg提示呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒的呼吸代償。PaCO2可由通氣量不足引起,如慢阻肺、哮喘、呼吸機(jī)麻痹等疾??;呼吸性堿中毒表示通氣量增加,可見(jiàn)于各種原因所致的通氣量增加。

  3.判斷代謝性酸堿失衡的代償反映代謝性酸中毒時(shí)可經(jīng)肺代償后PaCO2降低,最大代償極限為PaCO2降至10mmHg。代謝性堿中毒時(shí)經(jīng)肺代償后PaCO2升高,最大代償極限為PaCO2升至55mmHg。

  五、PH值

  表示體液氫離子的濃度的指標(biāo)或酸堿度。PH值取決于血液中碳酸氫鹽緩沖對(duì)(BHCO3/H2CO3),其中碳酸氫由腎調(diào)節(jié),碳酸由肺調(diào)節(jié),其兩者的比值為20:1,血PH為7.40。動(dòng)脈血PH值的病理改變最大范圍為6.80~7.80。

  參考值:

  7.35~7.45,平均7.40。氫離子35~45mmol/l,平均40mmol/l。

  臨床意義:

  PH變化取決于HCO3-/PaCO2比值,HCO3-,PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化,即原發(fā)HCO3-升高,必有代償?shù)腜aCO2升高,原發(fā)HCO3-下降,必有代償?shù)腜aCO2下降。原發(fā)失衡變化必大于代償變化。PH<7.35為失代償性酸中毒,存在酸血癥;PH>7.45為失代償性堿中毒,有堿血癥;PH值正常可有三種情況:無(wú)酸堿失衡、代償性酸堿失衡、混合型酸堿失衡。臨床上不能單用PH值區(qū)別代謝性與呼吸性酸堿失衡,尚需結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行判斷。

  六、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽SB

  標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽是指在38攝氏度,血紅蛋白完全飽和,經(jīng)PaCO2為40mmHg的氣體平衡后的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測(cè)得的血漿HCO3-濃度。

  參考值:

  22~27mmol/l,平均24mmol/l。

  臨床意義:

  是準(zhǔn)確反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。SB一般不受呼吸的影響(受腎調(diào)節(jié))。

  七、實(shí)際碳酸氫鹽AB

  指在實(shí)際PaCO2和血氧飽和度條件下所測(cè)得血漿HCO3-濃度。

  參考值:

  22~27mmol/l,平均24mmol/l。HCO3-<22mmol/L可見(jiàn)于代酸或呼堿代償,HCO3->27mmol/L見(jiàn)于代堿或呼酸代償。

  臨床意義:

  1.同樣反映酸堿平衡中的代謝性因素,與SB不同之處在于AB尚在一定程度上受呼吸因素的影響。

  2.AB增高可見(jiàn)于代謝性堿中毒,亦可見(jiàn)于呼吸性酸中毒經(jīng)腎代償時(shí)的反應(yīng),慢性呼吸性酸中毒事,AB最大代償可升至45mmol/l;AB降低既見(jiàn)于代謝性酸中毒,亦見(jiàn)于呼吸性堿中毒經(jīng)腎代償?shù)慕Y(jié)果,最大代償可下降至12mmol/l。

  3.AB與SB的差數(shù)反應(yīng)呼吸因素對(duì)血漿HCO3-影響的程度。當(dāng)呼吸性酸中毒時(shí),AB>SB;當(dāng)呼吸性堿中毒時(shí),AB<SB;相反,代謝性酸中毒時(shí),AB=SB<正常值;代償性堿中毒時(shí),AB=SB>正常值。(呼酸時(shí)—腎代償—HCO3-升高—AB>SB;呼堿時(shí)—腎代償—HCO3-降低—AB<SB;代酸時(shí)—HCO3-降低—AB=SB<正常值;代堿時(shí)—HCO3-升高—AB=SB>正常值)。

  八、緩沖堿BB

  指血液中一切具有緩沖作用的堿性物質(zhì)(負(fù)離子)的總和,包括HCO3-、Hb-、和血漿蛋白、HPO4-。HCO3-是BB的主要成分,約占50%,是反應(yīng)代謝性因素的指標(biāo)。

  參考值:

  45~55mmol/l,平均50mmol/l。

  臨床意義:

  1.反應(yīng)機(jī)體對(duì)酸堿平衡失調(diào)時(shí)總的緩沖能力,不受呼吸因素、CO2改變的影響。

  2.BB增加提示代謝性堿中毒,BB減少提示代謝性酸中毒。僅BB一項(xiàng)降低要考慮貧血(血紅蛋白低),因此不能很好反映代謝分量變化。

  九、剩余堿BE

  指在38攝氏度,血紅蛋白完全飽和,經(jīng)PaCO2為40mmHg的氣體平衡后的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下,將血液標(biāo)本滴定至PH等于7.40所需要的酸或堿的量,表示全血或血漿中堿儲(chǔ)備增加或減少的情況。需加酸者表示血中有多余的堿,BE為正值;相反,需加堿者表明血中堿缺失,BE為負(fù)值。

  參考值:

  0+/-2.3mmol/l

  臨床意義:

  BE只反應(yīng)代謝性因素的指標(biāo),與SB的意義大致相同。

  十、陰離子間隙AG

  血漿中未測(cè)定陰離子(UA)與未測(cè)定陽(yáng)離子(UC)的差值。計(jì)算公式:

  AG=Na+-(Cl-+HCO3-)。

  AG升高數(shù)=HCO3-下降數(shù)。

  參考值:8~16mmol/l

  AG=Na-(HCO3-+Cl-)

  臨床意義:

  AG越大,判定代酸越可靠,AG正常,不等于無(wú)代酸,可能存在高氯性代酸。

  1.高AG代謝性酸中毒以產(chǎn)生過(guò)多酸為特征,常見(jiàn)于乳酸酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒。

  2.正常AG代謝性酸中毒,又稱高氯性酸中毒,可由HCO3-減少(如腹瀉)、酸排泄衰竭(如腎小管酸中毒)或過(guò)多使用含氯的酸(如鹽酸精氨酸)。

  3.判斷三重酸堿失衡中AG增大的代謝性酸中毒。>30mmol/l肯定酸中毒;20~30mmol/l時(shí)酸中毒可能性很大;17~19mmol/l只有20%有酸中毒。

  十一、潛在HCO3-

  指排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-,用公式表示潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG,其意義可揭示代堿+高AG代酸和三重酸堿失衡中的代堿。

  三重酸時(shí)實(shí)測(cè)HCO3-反應(yīng)了:①呼酸引起的代償性HCO3-↑;②代堿引起的HCO3-原發(fā)性↑;③高AG代酸的原發(fā)性HCO3-↓。

  為了正確反映高AG代酸時(shí)等量HCO3-下降,提出了潛在HCO3-,假如體內(nèi)沒(méi)有高AG代酸,體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值,即潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG,因此在判斷TABD時(shí)呼酸或呼堿代償程度時(shí)應(yīng)該有潛在HCO3-與預(yù)計(jì)HCO3-相比,可揭示被高AG代酸所掩蓋的TABD中代堿的存在。

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