加速康復外科（ERAS）理念產(chǎn)生于上世紀90年代，其包含一系列具有循證醫(yī)學證據(jù)的措施，以此優(yōu)化圍手術(shù)期流程，減少并發(fā)癥，減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時間和降低費用，幫助患者在術(shù)后盡快康復，回歸正常的工作與生活。

　　隨著ERAS理念的不斷完善與成熟，其在全球的應用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普外科等，并取得了良好效果。在我國，ERAS理念近年來正迎來蓬勃發(fā)展之勢。

　　為幫助臨床腫瘤醫(yī)生更好地掌握ERAS理念并在臨床開展應用，本刊繼4月6日刊登了浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院胡堅教授團隊及南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院周杰教授團隊的ERAS全程管理經(jīng)驗后，在本期，我們采訪了ERAS理念創(chuàng)始人——克勒特（HenrikKehlet）教授，并邀請南京軍區(qū)南京總醫(yī)院江志偉教授及黎介壽院士介紹中國ERAS發(fā)展現(xiàn)狀與展望。

　　在此基礎上，為更好地了解我國ERAS開展歷程、開展特色及近期可能取得的成就，本報記者采訪了江志偉教授，先將采訪整理如下，以饗讀者。

　　1.ERAS最初在1997年就提出，但為何時隔多年才在我國開展？

　　江志偉教授：ERAS是20年前在丹麥由HenrikKehlet教授提出。最初，Kehlet教授在其臨床工作中，產(chǎn)生了以下問題：為什么腸癌患者術(shù)后4~5天仍不能出院？為什么關節(jié)置換術(shù)后的骨科患者，術(shù)后1周都仍無法出院？通過調(diào)查他們發(fā)現(xiàn)，很多患者不能出院的原因為術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐、腹脹、睡眠不足、不能進食、置管等，而這其中很多原因，是可以在臨床進行優(yōu)化的。在此背景下，ERAS理念應運而生。

　　ERAS通過多模式、多學科的參與，減少患者疼痛、控制補液、避免不必要的插管、鼓勵盡快進食和盡早下床活動，加速患者的康復。在應用ERAS后發(fā)現(xiàn)，其不僅僅減少了患者疼痛，提高了患者生活質(zhì)量、減少了患者的住院時間，還降低了醫(yī)療費用的支出。

　　從20年前最初提出并開展研究開始，ERAS已在結(jié)直腸、骨科、婦科、泌尿外科、胸心外科手術(shù)中取得了很好的成績。但在將ERAS應用于臨床時，其也面臨著不少挑戰(zhàn)。其中來自于傳統(tǒng)和習慣的阻礙最為巨大。教科書上明文規(guī)定，術(shù)后患者必須等待通氣通便后才能開始進食（這一觀點，甚至很多患者家屬都知道），這與ERAS提倡及早進食的理念相悖。盡管事實上，ERAS提倡及早進食是基于合理而科學的證據(jù)（小腸術(shù)后8小時即恢復蠕動、結(jié)腸12個小時恢復蠕動、胃24個小時即恢復蠕動），但依然很難扭轉(zhuǎn)臨床上的傳統(tǒng)觀念。之前Kehlet教授做過一次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使在歐洲，也只有1/3的醫(yī)院嚴格執(zhí)行了ERAS，而剩余2/3并未完全按照ERAS的要求進行。

　　另外，ERAS的開展過程中，涉及多個部門的合作，包括外科、麻醉、護理以及行政部門等。同時，ERAS并非點的突破（例如，其不像微創(chuàng)等技術(shù)上可形成點突破），而是牽涉入院前、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院后多個環(huán)節(jié)的優(yōu)化，可以說，是一整個產(chǎn)業(yè)鏈優(yōu)化，包含了縱向深入和橫向的擴展，是一個“牽一發(fā)而動全身”的系統(tǒng)工程。因此，要完美聯(lián)合各部門協(xié)作，形成這一系統(tǒng)工程，是非常困難的。

　　因此，ERAS在國際20年，其在推廣普及方面一直存在一定的困難。而既往ERAS所面臨的這些挑戰(zhàn)，在我國也是存在的。10年前，我國在黎介壽院士的推薦下，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院率先嘗試開展ERAS。目前我國在普外科、胃腸外科、肝膽胰外科、骨科、泌尿、胸心外科等都有ERAS的相關研究開展，但坦誠來講，ERAS在我國尚未實現(xiàn)大規(guī)模的應用及推廣，僅在一些大的醫(yī)療中心開展臨床試驗。我們醫(yī)院通過10年的研究，如今已證實，ERAS在我國也能同樣加快患者康復、減少住院天數(shù)、降低醫(yī)療費用支出。在此基礎上，全國政協(xié)委員馮丹龍女士多次深入我院調(diào)研ERAS的臨床應用情況，并且于2015年向全國政協(xié)代表大會提出提案——《實施加速康復外科提升醫(yī)療服務品質(zhì)》，此提案獲得了國家衛(wèi)生計生委的積極批復。

　　2016年12月，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局到我院調(diào)研并肯定了ERAS造福患者的價值后，成立了加速康復外科專家委員會，以期在臨床各學科推廣應用ERAS?？梢哉f，我國的ERAS正由之前的“散兵游勇，單打獨斗”階段，進入規(guī)范化推廣應用階段。我們相信，通過5年左右的推廣，我國ERAS將取得一個大的、綜合性的發(fā)展。

　　2.立足于我國國情，您認為我國ERAS開展的特色是什么？

　　江志偉教授：如何立足我國國情，開展具有中國特色的ERAS，這是個非常重要的問題。我國患者資源豐富，而疾病常常比較危重，這是我國的疾病特點。對此，考慮到ERAS可以減少術(shù)后并發(fā)癥，促進患者快速康復，降低治療費用，加快床位周轉(zhuǎn)，其在我國的開展具有非常積極意義。另一方面，我國的疾病特點，也正是ERAS得以進行推廣的機遇。

　　因此，我們應該利用患者人數(shù)大這一臨床研究的優(yōu)勢，積極開展ERAS相關研究，以科學數(shù)據(jù)為支持，改變相對落后的傳統(tǒng)理念，擯棄各自為政的治療模式，開展多學科協(xié)作，真正惠及患者。

　　可喜的是，目前我國在胃腸外科、肝膽胰外科、胸心外科、骨科都已開展多中心前瞻性研究，這些將為ERAS的開展提供有價值的中國數(shù)據(jù)。通過我國外科醫(yī)生和研究學者的勤奮努力，結(jié)合我國的患者資源，將病例資料與研究數(shù)據(jù)集合形成大數(shù)據(jù)，我們將建立中國的ERAS國家路徑，并為ERAS的進步做出中國貢獻。

　　3.您覺得近期可實現(xiàn)的ERAS方面的發(fā)展成果有哪些？

　　江志偉教授：主要的成功還是會集中在ERAS的5個重要組成部分。首先，術(shù)后止痛方法的優(yōu)化方面，將會減少對嗎啡、曲馬多等的應用，以縮短術(shù)后腸麻痹時間，改善肺功能，促進術(shù)后早期活動；同時，采取多模式止痛，即將切口浸潤羅哌卡因、口服對乙酰氨基酚、靜脈使用NSAID止痛劑，將這３種方法及３種藥物進行聯(lián)合使用，減少術(shù)后疼痛。在鼓勵患者及早進食進水方面，隨著對消化道術(shù)后功能恢復了解的加深，越來越多的臨床醫(yī)生明白，即便在完全禁食禁水情況下，胃腸道也在不斷分泌液體，胃液、膽汁、胰液等24小時加起來能有6000~8000ml，因此在患者手術(shù)清醒后，即可開始少量飲水（第一天500ml~1000ml，第二天1000ml~1500ml，第三天2000~2500ml），在飲水達2500ml時，通?；颊呖赡芤鸦謴屯馔ū?，即可開始嘗試恢復半流飲食。在此時期，鼓勵患者及早下床活動也極為重要。

　　另外，在胃腸外科、肝膽胰外科和普外科，目前非常強調(diào)，不要常規(guī)留置鼻胃管。留置鼻胃管不僅會增加患者的不適，出現(xiàn)惡心、嘔吐，還可能引起肺炎發(fā)生。因此，如無必要，不要放置。除非術(shù)后患者有嚴重惡心嘔吐腹脹等不適，再進行留置。對于導尿管，應于24小時移除，而腹腔引流，則可根據(jù)具體情況決定，一旦患者恢復排氣，應予以盡早拔除。

　　最后，ERAS非常強調(diào)液體的治療和管理，而我們在這方面，也取得了不少進步。目前在ERAS實施中，患者術(shù)前10小時可攝入1000ml糖水，術(shù)前2小時可攝入400ml~500ml糖水，通過這樣補充1500ml液體并補充150g糖，有利于保證患者術(shù)中的血壓穩(wěn)定，減少補液；同時，糖份的補充有利于刺激胰島素釋放、減少胰島素抵抗，縮短了腸麻痹的時間，并縮短住院天數(shù)。另外，在術(shù)后口服液體及營養(yǎng)素補充也同等重要。通過口服，減少靜脈輸注，是十分有利于患者的康復的。反之，如果術(shù)中或術(shù)后液體補充過多，可能導致肺水腫、胃腸道水腫，患者難以早期口服飲食及口服營養(yǎng)補充。

　　在過去20年，ERAS逐漸發(fā)展成熟，也逐漸在國際上獲得了廣泛的認可。目前，歐洲已有15部ERAS專家共識發(fā)布。我國通過10年ERAS發(fā)展，在胃腸外科方面目前已取得了良好的成績。在未來，希望能繼續(xù)發(fā)揚長處，立足國情，爭取在外科領域獲得更多的突破和領先。