成立于1902年的美國泌尿外科學(xué)會（AUA）早在2007年就發(fā)布了膀胱癌指南，但所有內(nèi)容只針對Ta、T1和TIS期，即非肌層浸潤膀胱癌（NMIBC）。2014年膀胱癌指南更新，但內(nèi)容仍僅涉及NMIBC。終于，在今年年會上AUA發(fā)布了首個非轉(zhuǎn)移性肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）治療指南。當(dāng)然，現(xiàn)在還缺一個轉(zhuǎn)移性膀胱癌指南。

　　MIBC指南是由AUA、美國放射腫瘤學(xué)會（ASTRO）、泌尿腫瘤學(xué)會（SUO）和美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）聯(lián)合發(fā)布，因此它的最大特點是非常強調(diào)多學(xué)科協(xié)作（MDT）的重要性。按照AUA制訂指南的新的獨特習(xí)慣（始自AUA2013去勢抵抗前列腺癌指南），本指南就MIBC的診斷、治療以及隨訪共提出35條推薦意見，同時給出一個看起來有些復(fù)雜的治療路線圖（algorithm）。由于根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道方法的多樣性及缺少合理的比較，指南在推薦治療策略時強調(diào)對生活質(zhì)量的考量和征詢患者的意愿，尤其對于MIBC保留膀胱的綜合治療策略給予了較大篇幅的討論。

　　筆者在此將介紹部分國內(nèi)醫(yī)生比較容易忽視的指南推薦意見。

　　患者的初步評估

　　本版指南特別強調(diào)，在進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）的同時，應(yīng)在全麻狀態(tài)下進(jìn)行查體。對于所有患者，都應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查；對于有吸煙史的患者，則推薦進(jìn)行胸部CT檢查。

　　在決定對患者進(jìn)行治愈性治療之前，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的合并癥情況以及腫瘤特征進(jìn)行綜合討論，可選擇的治療方案包括手術(shù)治療、化療以及放療。在制定治療方案時，強烈推薦MDT。

　　治療

　　對于所有身體情況允許的患者，強烈推薦術(shù)前新輔助化療［包含順鉑的化療方案，如GC（吉西他濱＋順鉑）、MVC（甲氨蝶呤＋長春花堿＋順鉑）、MVAC（甲氨蝶呤＋長春花堿＋多柔比星＋順鉑）］。術(shù)前新輔助化療不推薦使用卡鉑化療方案。在確診MIBC后，應(yīng)在確診后12周內(nèi)進(jìn)行膀胱根治性切除。膀胱根治性切除應(yīng)當(dāng)同時切除雙側(cè)的盆腔淋巴結(jié)（至少需要切除雙側(cè)髂內(nèi)、髂外以及閉孔淋巴結(jié)）。對于行膀胱根治性切除的患者，應(yīng)與其一起討論最佳的尿流改道方式，包括回腸膀胱、原位新膀胱以及可控性經(jīng)皮尿流改道方式。對于術(shù)后病理顯示病情較晚的患者，若術(shù)前未接受過新輔助化療，術(shù)后應(yīng)當(dāng)給予包含順鉑的輔助化療方案。

　　關(guān)于減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，本版指南強烈推薦對于所有接受全膀胱切除的患者，圍手術(shù)期均應(yīng)給予預(yù)防血栓的治療。同時，指南推薦術(shù)后應(yīng)用μμ-阿片受體拮抗劑，以加速腸道功能恢復(fù)。

　　對于渴望保留膀胱以及由于合并癥過多而無法進(jìn)行膀胱根治性切除的患者，可以考慮保留膀胱的治療策略。在實施保留膀胱治療之前，應(yīng)當(dāng)系統(tǒng)性評價患者是否存在多灶性病變，以及是否合并原位癌。保留膀胱的綜合治療策略包括：最大限度的TURBT手術(shù)，術(shù)后輔以化療和放療，并接受嚴(yán)格的隨訪（尿細(xì)胞學(xué)、膀胱鏡以及影像學(xué)隨訪）。這類患者的化療可以采取能使放療增敏的藥物，如順鉑、5-氟尿嘧啶（5-FU）以及絲裂霉素。對于保留膀胱治療失敗且能夠耐受全切手術(shù)的患者，應(yīng)當(dāng)建議行膀胱根治性切除。

　　隨訪

　　所有患者術(shù)后均應(yīng)接受影像學(xué)和實驗室檢查隨訪，對于保留尿道的患者，需要監(jiān)測尿道復(fù)發(fā)情況。

　　本指南在最后部分提出，對于膀胱癌病理結(jié)果中有特殊成分的患者（如血管淋巴浸潤、肉瘤樣分化、鱗狀分化、腺樣分化、神經(jīng)內(nèi)分泌成分等），往往提示預(yù)后不良，應(yīng)當(dāng)區(qū)別對待，具體情況具體分析。

　　囿于缺少高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本指南35條推薦意見中半數(shù)以上等級為“臨床原則（clinicalprinciple），而證據(jù)等級為B和C的推薦只有14條，沒有A類證據(jù)的推薦，說明AUA認(rèn)為在MIBC領(lǐng)域一切都有改變的可能?？傮w而言，指南于內(nèi)容上與美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）及歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）指南并沒有大的不同和新意，但從形式上講，推薦意見按臨床實踐步驟從術(shù)前評估、決策、圍手術(shù)期治療、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)、隨訪順序來描述，簡潔方便，非常利于基層臨床醫(yī)生使用和掌握。