有關(guān)醫(yī)藥的價(jià)格改革,國家相關(guān)部門出臺(tái)了若干關(guān)鍵文件。2015年發(fā)布的《推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見》之后,發(fā)改委不再管藥品價(jià)格,藥品價(jià)格基于市場競爭價(jià)格形成藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。大部分藥品政府定價(jià)早已取消,而截至目前,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)近兩年還沒有正式出臺(tái),處于“難產(chǎn)”狀態(tài)。這其中的糾結(jié)點(diǎn)在何處?
在2017版醫(yī)保目錄公布之后,被視為醫(yī)藥市場市場最重要影響因素的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)正在由人社部積極準(zhǔn)備發(fā)布中,業(yè)界關(guān)注的焦點(diǎn)有兩處:其一,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)究竟將以何種姿態(tài)面世;其二,對于創(chuàng)新藥的國家藥價(jià)談判目前進(jìn)展如何?
首先,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為何難產(chǎn)?人社部社會(huì)保障研究所醫(yī)療保險(xiǎn)室副主任董朝暉在第三十一屆中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇會(huì)議中分析了兩個(gè)因素:首先是藥品市場價(jià)格形成問題和價(jià)格政策協(xié)調(diào)問題。結(jié)合一些現(xiàn)狀來看,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷和回扣等因素,擾亂了藥品市場價(jià)格;實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購,但市場上只有競標(biāo)價(jià)而沒有可參照的市場價(jià);在采購價(jià)的基礎(chǔ)上又實(shí)行藥品零差率,醫(yī)院的采購市場不再有。對出臺(tái)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)來說,市場參考價(jià)具有重要意義,但缺乏市場機(jī)制就沒有市場價(jià)的概念。
另外一個(gè)難點(diǎn)是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)在機(jī)制性問題。作為單一支付方,醫(yī)保與發(fā)改委、藥品招標(biāo)辦一樣,面臨著“壟斷”問題。醫(yī)保如果置于市場之外制定支付標(biāo)準(zhǔn),就相當(dāng)于當(dāng)年的發(fā)改委定價(jià),難以獲得定價(jià)信息;醫(yī)保如果直接入市進(jìn)行帶量采購,則會(huì)面臨集中招標(biāo)采購中,招標(biāo)辦面臨的購買方壟斷的問題,打亂市場機(jī)制。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)如何才能做得更好?
另外,多位專家都曾表示,國家醫(yī)保基金有限,醫(yī)保超支趨勢越來越明顯,也在很大程度上影響制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
1.尋找定價(jià)參照
董朝暉指出:“解決這些難點(diǎn),關(guān)鍵是找到良好的價(jià)格參照系,并且這個(gè)參照系可以得到公眾的監(jiān)督。”
按照這種思路,未來支付標(biāo)準(zhǔn)的的制定標(biāo)準(zhǔn)有兩種參考:一是尋找未被醫(yī)保直接干預(yù)的市場價(jià)格,包括上游市場的批發(fā)價(jià)和國際市場價(jià)格,對于中國這樣的大國來說,在國際市場上交易量大,本身有定價(jià)權(quán),因此上游批發(fā)價(jià)更重要,國際價(jià)格有參考價(jià)值但不太適用。
二是尋找工程學(xué)的客觀指標(biāo),按藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)來制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),例如成本評價(jià)、綜合的價(jià)值評價(jià),還有最重要的近幾年從國際上發(fā)展而來的健康產(chǎn)出價(jià)值評價(jià)。
按價(jià)值定價(jià)是近20年在國際上發(fā)展的,簡單來說即購買一個(gè)健康生命年的費(fèi)用。按照WHO的標(biāo)準(zhǔn),購買一個(gè)健康生命的價(jià)格可接受范圍是人均GDP的1~3倍。在中國人均GDP五萬元的情況下,花費(fèi)5~15萬元?jiǎng)t可以提高一個(gè)健康生命年,這個(gè)治療方案應(yīng)該納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)公共資金有限,作為社會(huì)政策,必須要有這么一條參考價(jià)值線。
現(xiàn)在國際上,很多國家已采用按藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)來制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)指南》已經(jīng)在各國得到廣泛應(yīng)用。國際常見的有四種定價(jià)模式,包括談判定價(jià)、成本加成定價(jià)、國際比較定價(jià)和參考定價(jià)。
國際常見的4種藥價(jià)制定模式
德國、日本的定價(jià)模式,對我國的醫(yī)保定價(jià)有一定借鑒意義。例如,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)征求意見提出的按通用名的藥品實(shí)際市場價(jià)格為制定依據(jù),是德國已實(shí)踐多年的參考定價(jià)方式。把同類藥品分一批,計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)品的價(jià)格,把同類產(chǎn)品中銷量最大最主要的產(chǎn)品定為標(biāo)準(zhǔn),其他同類產(chǎn)品都按照標(biāo)準(zhǔn)來計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化的價(jià)格。然后計(jì)算日費(fèi)用進(jìn)行排列,累計(jì)市場份額占到1/3時(shí)的價(jià)格作為醫(yī)保支付價(jià),實(shí)際超過支付價(jià)部分由患者支付。同時(shí)監(jiān)督醫(yī)生處方,要求至少有20%處方量在醫(yī)保支付價(jià)之下。同類藥品中,不同劑型和劑量的產(chǎn)品,通過差比價(jià)公式計(jì)算醫(yī)保支付價(jià)。
有業(yè)內(nèi)專家依據(jù)這種方式組織了阿卡波糖的定價(jià)測試。
日本對創(chuàng)新藥采用的是成本定價(jià)方式,列出藥品的幾類成本,再綜合評價(jià)加算價(jià)格。
2.創(chuàng)新藥談判價(jià)格即為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)
近期,人社部關(guān)于醫(yī)保支付政策上的進(jìn)展和準(zhǔn)備有兩個(gè)重點(diǎn)。董朝暉表示:“首先是調(diào)整藥品目錄,增加同類藥品,形成市場的化的競爭價(jià)格,為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)提供條件;第二個(gè)重大工作就是談判藥品率先形成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),創(chuàng)新藥的談判價(jià)就是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。”
談判藥品率先形成支付標(biāo)準(zhǔn),創(chuàng)新藥談判價(jià)格即為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),實(shí)際上這透露出,創(chuàng)新藥將更多地獲得國家層面的鼓勵(lì),給創(chuàng)新藥開辟進(jìn)入醫(yī)保的專門渠道,同時(shí)為調(diào)整醫(yī)保目錄做積累。
此外,在醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)已有的按病種(DRGs)付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和總額控制三個(gè)方式中,從主流的對醫(yī)院總額控制向地區(qū)總額控制轉(zhuǎn)變將成為未來重要趨勢。地區(qū)總額又稱點(diǎn)數(shù)結(jié)算,首先是按人頭、疾病、項(xiàng)目、藥品付費(fèi)等設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn),但是該支付標(biāo)準(zhǔn)以點(diǎn)數(shù)計(jì)算,在初始時(shí)候可以規(guī)定每個(gè)點(diǎn)數(shù)為1元錢。醫(yī)保確定統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)年度總預(yù)算,分?jǐn)偟矫總€(gè)季度,在每季度末再以點(diǎn)數(shù)計(jì)算統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的服務(wù)量,得到總點(diǎn)數(shù),并以總預(yù)算除以總點(diǎn)數(shù),得到每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際金額;每個(gè)醫(yī)院的總服務(wù)點(diǎn)數(shù)乘以每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際金額,得到醫(yī)保應(yīng)支付的金額。“點(diǎn)數(shù)結(jié)算的優(yōu)點(diǎn)是把總額控制和各種支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)以及價(jià)格協(xié)調(diào)起來,同時(shí)把具體的臨床決策交給醫(yī)生。”
化瘀行血,通經(jīng)催產(chǎn)。用于經(jīng)閉,月經(jīng)不調(diào),難產(chǎn),胎盤不下,產(chǎn)后瘀血腹痛。
健客價(jià): ¥26安胎,養(yǎng)血。用于閃挫傷脂,習(xí)慣性小產(chǎn),難產(chǎn)。
健客價(jià): ¥22.5活血通經(jīng),去瘀止痛。治經(jīng)閉,癥瘕,難產(chǎn),死胎,產(chǎn)后惡露不行、瘀血作痛,癰腫,跌撲損傷。
健客價(jià): ¥107活血祛瘀;祛風(fēng)利濕。主血瘀經(jīng)閉;難產(chǎn);胞衣不下;產(chǎn)后瘀血腹痛;熱淋;石淋;痛經(jīng);風(fēng)濕腰膝疼痛。用于經(jīng)閉癥瘕,胞衣不下,關(guān)節(jié)痹痛,足痿筋攣,尿血血淋,跌撲損傷。
健客價(jià): ¥33