這一兩天，8000支阿托品救人的微信刷爆了朋友圈。

　　原來(lái)，為了搶救一位五十多歲、喝了約100毫升敵敵畏的重度有機(jī)磷中毒患者，一夜之間，8位醫(yī)護(hù)人員手掰阿托品安瓿8000支，一時(shí)間，那些擺在桌子上、密密麻麻的安瓿照片，在網(wǎng)上流傳開(kāi)來(lái)。

　　8000支阿托品，你的第一感覺(jué)是什么？文中提到，這種阿托品的劑量是0.5mg/ml，8000支，至少也要4000mg，10小時(shí)內(nèi)用了阿托品4000mg，每小時(shí)約400mg。

　　初讀這樣的新聞，不同的人可能會(huì)有自己不同的感受：

　　有人說(shuō)，醫(yī)護(hù)人員精神可嘉，值得點(diǎn)贊。這個(gè)當(dāng)然是肯定的，8個(gè)人、10個(gè)小時(shí)的緊張勞作，8000支阿托品的使用量，如此巨大的工作量，一夜的奮戰(zhàn)，醫(yī)護(hù)人員辛辛苦苦，的確功不可沒(méi)；也有人說(shuō)，長(zhǎng)托寧呢？為什么不使用長(zhǎng)托寧？估計(jì)，是沒(méi)有吧，可想而知；還有人說(shuō)，藥廠，為什么不生產(chǎn)大劑量的阿托品？這個(gè)道理也很簡(jiǎn)單，這些廉價(jià)藥，雖然很治病救人，但利潤(rùn)少、沒(méi)利潤(rùn)，甚至，還有虧本現(xiàn)象，你說(shuō)，在沒(méi)有政策扶持的情況下，藥廠，它愿意生產(chǎn)嗎?

　　網(wǎng)友對(duì)此新聞的評(píng)論、解讀，也是方方面面，可謂仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智。

　　而我的第一感覺(jué)、第一印象、第一個(gè)反應(yīng)卻是，不會(huì)阿托品中毒了吧？

　　我在急診科工作20余年，參與搶救過(guò)很多危重的有機(jī)磷中毒患者，但不管多么危重，即便是出現(xiàn)了心跳、呼吸停止，又被搶救過(guò)來(lái)的，阿托品，也沒(méi)有用到過(guò)如此大的劑量。

　　早些年，十幾年前吧，我的印象中也是如此，大凡危重些的有機(jī)磷中毒，都要科里好幾個(gè)護(hù)士一同搶救。因?yàn)?，忙不過(guò)來(lái)呀，僅僅是掰安瓿，就夠你掰的，也僅僅是這一項(xiàng)工作內(nèi)容，就基本得占用1到2個(gè)護(hù)士專(zhuān)職此事。但一晚上總量下來(lái)，最多的也就1000多支，1000多毫克吧，但沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)4000mg的使用量。

　　但是后來(lái)這些年，喝農(nóng)藥的患者少了，再加上治療上有了血液透析、血液灌流、床旁血濾等措施，阿托品的使用量就大大下降。我們主任也說(shuō)，實(shí)際上，那些大劑量使用阿托品，最后也未搶救成功的患者，很可能，他們不是死于有機(jī)磷中毒，而是死于阿托品中毒了，原因是，有機(jī)磷中毒后阿托品量不足與過(guò)量，在臨床上，其實(shí)是一個(gè)非常不容易鑒別的兩種情況，很多時(shí)候，患者可能是出現(xiàn)了阿托品中毒，卻也表現(xiàn)為心率緩慢、血壓下降等癥狀，醫(yī)生因此而增加了阿托品用量，情況就可想而知。

　　非專(zhuān)業(yè)人士可能覺(jué)得不可思議，阿托品中毒不是高熱、譫妄、躁狂、面色潮紅、過(guò)度興奮等癥狀嗎？它與阿托品量不足時(shí)流涎、瞳孔縮小、肺部濕啰音等癥狀不是很容易鑒別嗎？其實(shí)不然，在臨床上，阿托品量不足、阿托品化、阿托品中毒，根本就沒(méi)有非黑即白的那種診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅僅憑一兩個(gè)癥狀，根本就無(wú)法作出判斷，或者，僅僅憑一時(shí)一刻的靜態(tài)數(shù)值，而沒(méi)有連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)態(tài)觀察，也很難做出正確判斷。醫(yī)學(xué)，就是這么復(fù)雜，相對(duì)于每個(gè)特殊的機(jī)體來(lái)說(shuō)，每個(gè)人對(duì)藥物的反應(yīng)，也不可能完全相同。沒(méi)有人得病是照搬教科書(shū)的癥狀，而治療疾病，也需要個(gè)體化差異，完全例行公事地套用教科書(shū)治療方案，也是違背醫(yī)學(xué)初衷的。

　　但是，不管該患者搶救成功與否，不管他是否存在阿托品中毒，這些，都是我們?cè)趯W(xué)術(shù)上進(jìn)行的一些交流與探討。值得肯定的是，醫(yī)護(hù)人員的精神，是必須要點(diǎn)贊的！

　　這里分享醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道之前的一篇文章——

　　《阿托品過(guò)量，真的會(huì)死人》

　　作者 | Tony Ge

　　來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道

　　很多年以前，當(dāng)人類(lèi)對(duì)從植物顛茄、洋金花或莨菪提純出的生物堿阿托品（atropine）的穩(wěn)定性不滿意時(shí)，化工合成的阿托品便取代了這些天然存在于植物中的左旋莨菪堿的江湖地位。因?yàn)榛瘜W(xué)合成技術(shù)可以得到穩(wěn)定的消旋莨菪堿，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定和臨床顯效便鑄就了阿托品今日不老的神話！

　　但是問(wèn)題來(lái)了，因?yàn)榘⑼衅返闹委煼秶粊営?ldquo;萬(wàn)金油”的使用之廣泛和任性，阿托品中毒的案例便相應(yīng)產(chǎn)生。

　　Tony 自己的故事

　　“20多年前，為了救活那個(gè)喝了 500 ml 敵敵畏的 30 歲女性，我一夜沒(méi)睡和護(hù)士妹妹還有化驗(yàn)室的老主任三個(gè)人，人手一只 50 ml 注射器，給那個(gè)病人靜脈推注阿托品，一晚上我居然用了近 800 支藥物，3000 多毫克的阿托品針劑盒子摞了滿滿一辦公桌”！

　　一

　　汗顏的是：僥幸病人活了，沒(méi)死！

　　今天看來(lái)，這可以成為當(dāng)時(shí)很流行的說(shuō)法“阿托品不會(huì)死人”的佐證，其實(shí)不然。

　　“不談?dòng)昧亢陀盟帟r(shí)間及用藥方式”來(lái)評(píng)估藥物毒性的做法都是耍流氓?。?！

　　因?yàn)閺呐R床藥理學(xué)上看，所有的藥物都會(huì)要人命的！

　　阿托品的藥理作用包括了能夠阻斷M膽堿受體的作用，也能夠解除平滑肌的痙攣（包括解除血管痙攣，改善微血管循環(huán)）；抑制腺體分泌；解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，散瞳升高眼壓并興奮呼吸中樞。但是因?yàn)榭诜?jīng)胃腸道或是靜脈能夠迅速吸收并快速分布到全身組織，包括血腦屏障和胎盤(pán)屏障的穿透，因此阿托品的用量及用藥時(shí)機(jī)掌握需要嚴(yán)格掌握。而部分致死病例就是因?yàn)楹雎粤嗽撍幬锏拇x特點(diǎn)。

　　阿托品的適應(yīng)癥范圍很廣，與人體的廣泛平滑肌分布特點(diǎn)不無(wú)關(guān)系。

　　作為搶救有機(jī)磷藥物中毒的抗M-膽堿藥物，阿托品很早就被用作救命神藥，因而阿托品的用量一定程度上被“放縱”甚至為了救命讓急診醫(yī)生用起來(lái)很任性，這可能也是“阿托品過(guò)量不死人”說(shuō)法的由來(lái)。

　　二

　　一起來(lái)找茬：傳統(tǒng)的有機(jī)磷中毒救治方案錯(cuò)在哪里？

　?、?與解磷定等合用時(shí)：對(duì)中度中毒，每次皮下注射0.5～1mg，隔30～60分鐘1次；對(duì)嚴(yán)重中毒，每次靜注1～2mg，隔15～30分鐘一次，至病情穩(wěn)定后，逐漸減量并改用皮注。

　?、?單獨(dú)使用時(shí)：對(duì)輕度中毒，每次皮下注射0.5～1mg，隔30～120分鐘1次；對(duì)中度中毒，每次皮下注射1～2mg，隔15～30分鐘1次；對(duì)重度中毒，即刻靜注2～5mg，以后每次1～2mg，隔15～30分鐘1次，根據(jù)病情逐漸減量和延長(zhǎng)間隔時(shí)間。

　　解析如下：與最新的治療方案中使用長(zhǎng)效膽堿酯酶復(fù)能藥物相比，20多年前的阿托品在搶救有機(jī)磷中毒中的用法看似用量不高，但是在急診室里的有機(jī)磷中毒病人病情變化和處理方式的影響，影響你判斷“阿托品化”的準(zhǔn)確性，都會(huì)導(dǎo)致過(guò)度使用藥物，進(jìn)而影響臨床救治效果甚至成為病人藥物過(guò)量致死的原因。最常見(jiàn)的原因其實(shí)就是“急診洗胃”過(guò)程中，有液體誤入氣道，對(duì)于部分意識(shí)喪失的患者會(huì)有大氣道落音影響聽(tīng)診或者心衰癥狀影響“阿托品化”的判斷。

　　三

　　不能不說(shuō)的“阿托品化”判斷標(biāo)準(zhǔn)究竟該如何掌握？

　　有機(jī)磷中毒早期的病人會(huì)有語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)中樞出現(xiàn)高度興奮、譫語(yǔ)、幻覺(jué)與其他精神癥狀，很容易識(shí)別，停藥或減量后恢復(fù)較快；中毒晚期中樞高度抑制、昏迷、腦水腫甚至出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，瞳孔極度散大，眼底靜脈血管顯著擴(kuò)張。

　　但是因?yàn)閷?duì)阿托品化的認(rèn)識(shí)不足，臨床實(shí)踐中，不可能所有指征象理論上講的那樣都出現(xiàn)；有時(shí)雖僅有部分癥狀與體征，但病人早已達(dá)到阿托品化。部分醫(yī)生在治療中為追求某一指征的出現(xiàn)，繼續(xù)原用阿托品劑量及給藥時(shí)間間隔，極易造成阿托品蓄積中毒。

　　四

　　阿托品過(guò)量或中毒后，致命危險(xiǎn)是什么？

　　嚴(yán)重阿托品中毒后導(dǎo)致的呼吸肌麻痹（RMP）是很多臨床醫(yī)生容易忽視的，我們根據(jù)病人的癥狀、體征及檢查可將RMP分為：

　　① 輕度RMP ：面色潮紅，高熱，譫妄多語(yǔ)，心率快；呼吸淺快，意識(shí)模糊，血?dú)夥治鰹镻Co降低或無(wú)明顯異常。

　?、?中度RMP： 上述癥狀伴有狂躁，幻覺(jué)及抽搐；呼吸由快轉(zhuǎn)慢，淺昏迷，血?dú)夥治鎏崾竟ば突颌蛐秃粑ソ摺?/p>

　?、?重度RMP：除中度表現(xiàn)外，可有四肢發(fā)冷、心率減慢、血壓下降或腦水腫或呼吸抑制；少數(shù)病人可出現(xiàn)面色蒼白、肺部羅音、體溫下降。嚴(yán)重者因呼吸抑制時(shí)間較長(zhǎng)致心跳停止。血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ摺?/p>

　　五

　　搶救有機(jī)磷中毒，安全使用阿托品時(shí)，如何掌握及用法用量？

　　有機(jī)磷中毒救治時(shí)，必須仔細(xì)觀察病人，尤其要以達(dá)到“阿托品化”為前提，根據(jù)中毒程度，每次皮下或靜注 0.5 ~ 5 mg，不可過(guò)度使用。

　　六

　　阿托品中毒后，快速處理要點(diǎn)有哪些？

　　1. 一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)阿托品用量超過(guò)5mg時(shí)，即產(chǎn)生中毒。中毒表現(xiàn)為興奮過(guò)于強(qiáng)烈時(shí)可用短效巴比妥類(lèi)或水合氯醛，呼吸抑制時(shí)可用尼可剎米等呼吸興奮劑。

　　2. 另外可皮下注射新斯地明0.5~1mg，每15min1次，直至瞳孔縮小癥狀緩解為止。

　　3. 阿托品中毒所致的呼吸肌麻痹（RMP）治療：

　　a.   立即停用阿托品，增加輸液量，加速毒物排泄。

　　b.   輕度RMP，只需停止使用阿托品，密切觀察病情變化，或適時(shí)酌減阿托品用量或延長(zhǎng)其給藥間隔。

　　c. 中、重度RMP者，除停止繼續(xù)使用阿托品外，必須緊急氣管插管建立人工通氣，保持呼吸道通暢，嚴(yán)防誤吸；并給予呼吸機(jī)輔助通氣，維持血液酸堿平衡，防治肺部感染，加強(qiáng)支持治療等。

　　d. 對(duì)于躁動(dòng)不安、頻繁抽搐者，給予靜注安定或肌注魯米鈉鎮(zhèn)靜。

　　e. 積極防治腦水腫，保護(hù)重要臟器功能。

　　f. 必要時(shí)行血漿置換療法，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥處理等綜合治療。