5月19日下午，在2017年中國腦卒中大會暨第七屆全國心腦血管病論壇上，重癥腦血管病論壇吸引了諸多參會代表前來參與。重癥腦血管病是醫(yī)生日常工作中面臨的頗為棘手的一種臨床情況，本論壇立足于該類疾病的研究進(jìn)展與國內(nèi)外指南，詳細(xì)介紹了包括大面積腦梗死、大容積腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病的處理方法。

　　國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治專家委員會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會神經(jīng)重癥專委會副主任委員潘速躍教授為分論壇主席，并發(fā)表致辭。潘教授表示，希望通過本專題講座，使大家了解重癥腦血管病的最新進(jìn)展，正確處理重癥腦血管病患者的腦水腫和顱高壓，提高重癥腦血管病的診治水平。

　　分論壇上，重癥腦血管病領(lǐng)域的專家們從患者的血壓控制、抗栓治療、腦水腫及液體管理等多個方面介紹了重癥腦血管病的管理問題。來自南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院的尹恝教授，針對不同類型缺血性腦卒中患者的抗血小板治療問題，進(jìn)行了深入而精彩的探討。

　　重癥缺血性腦卒中早期抗血小板治療

　　血管內(nèi)治療抗血小板藥物應(yīng)用

　　2013年以前，圍手術(shù)期抗栓治療的相關(guān)研究數(shù)據(jù)很有限。不過自2015年起，缺血性卒中血管內(nèi)治療多項(xiàng)研究結(jié)果的廣泛公布，使得相關(guān)結(jié)論得以完善，我國專家也緊跟世界的步伐，于2015年推出了《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南》。對于缺血性腦卒中血管內(nèi)介入治療后的抗血小板治療問題，我國指南推薦：

　　需行血管成形術(shù)時，于術(shù)前或置入支架后即刻給予阿司匹林300mg＋氯吡格雷300mg，術(shù)后氯吡格雷75mg/d，持續(xù)至少3個月，阿司匹林100mg/d，持續(xù)6個月以上。

　　另外，《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療術(shù)后監(jiān)護(hù)與管理中國專家共識》也指出：

　　術(shù)后24h復(fù)查CT未見出血并根據(jù)血管開通情況可啟用阿司匹林100mg＋氯吡格雷75mg雙抗治療1～3個月，之后可改為阿司匹林或氯吡格雷長期單抗治療；

　　急診支架植入術(shù)前應(yīng)予服用負(fù)荷劑量抗血小板藥物（阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg），術(shù)后給予阿司匹林100mg＋氯吡格雷75mg1～3個月，后改為長期單抗治療。

　　在缺血性腦卒中血管內(nèi)介入治療后，如果出現(xiàn)短暫性或持續(xù)性新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)體征時，需要對治療血管和其它血管進(jìn)行評估，如有急性血栓形成，除了使用抗栓藥物外，必要時可行急診溶栓或取栓等多模式治療。

　　介入術(shù)后能否保證血管長期通暢，關(guān)鍵還在于正確的自我管理。腦動脈再通后發(fā)生閉塞是急性缺血性卒中血管內(nèi)治療常見并發(fā)癥，再閉塞和臨床癥狀惡化相關(guān)，而溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會減少再閉塞的發(fā)生。

　　非血管內(nèi)治療更需要關(guān)注抗血小板治療

　　研究顯示，腦梗死是重癥卒中患者7天及30天死亡的主要原因，且與梗死嚴(yán)重程度相關(guān)?？寡“逯委熓羌毙宰渲泻蟮闹饕委熓侄?，可降低卒中的復(fù)發(fā)率和死亡率，所有的沒有禁忌癥的急性卒中患者都應(yīng)該盡快開始抗血小板治療。

　　目前還沒有明確的證據(jù)表明，服用抗血小板藥物仍然發(fā)生卒中的患者需要更換抗血小板藥物的類型。其中，氯吡格雷兼具治療心臟和外周動脈疾病的效果，而新型抗血小板藥物替格瑞洛的臨床試驗(yàn)與阿司匹林相比也沒有表現(xiàn)出任何額外的獲益。

　　此外，對于輕型卒中/TIA、顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄的患者，阿司匹林＋氯吡格雷目前有應(yīng)用的證據(jù)；而目前尚無直接針對重癥缺血性腦卒中的抗血小板指南，需要參考一般缺血性腦卒中，對患者進(jìn)行個體化處理。

　　鼻飼患者選擇氯吡格雷治療可能獲益更大

　　重癥腦血管病患者一般常規(guī)給予鼻飼治療（藥物、營養(yǎng)飲食）。目前，阿司匹林有關(guān)劑型的研究未能證實(shí)由普通型改為緩釋型或腸溶型能防止小劑量阿司匹林對胃腸道粘膜的損害，因劑型的改變僅避免了阿司匹林對粘膜的直接刺激作用，而藥物經(jīng)體循環(huán)到達(dá)胃腸道和藥物腸肝循環(huán)的作用仍未解決，其導(dǎo)致的消化道出血率無明顯降低。因此，①阿司匹林腸溶片經(jīng)碾碎鼻飼，破壞了腸溶制劑，增加了藥物對消化道粘膜的直接刺激作用，應(yīng)通過鼻腸管給藥；②應(yīng)定期檢查大便潛血、血常規(guī)及必要時行內(nèi)鏡檢查；③從疾病特殊性考慮，鼻飼患者選擇氯吡格雷治療可能獲益更大。

　　開顱瓣減壓后卒中患者腦出血與治療的相關(guān)性

　　卒中患者在接受去骨板減壓術(shù)后，其腦出血的發(fā)生與溶栓和抗血小板治療是否相關(guān)呢？目前相關(guān)研究數(shù)據(jù)不多，有研究顯示，抗血小板治療和卒中去骨瓣減壓術(shù)后的出血并發(fā)癥相關(guān)，而不是靜脈溶栓治療；不過，經(jīng)過多因素分析，結(jié)果只顯示出阿司匹林是導(dǎo)致術(shù)后出血風(fēng)險增加的因素。

　　另有研究顯示，抗血小板治療不影響去骨板減壓術(shù)后的出血并發(fā)癥，對于使用抗血小板的顱腦外傷患者不應(yīng)因?yàn)榭寡“逯委煻七t手術(shù)。該研究的結(jié)果對神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生之間的溝通起到了一定幫助。

　　動脈夾層所致腦梗死抗血小板治療

　　動脈夾層導(dǎo)致卒中患者的抗血小板治療相關(guān)證據(jù)同樣較少，在此對相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)論進(jìn)行簡要介紹。數(shù)項(xiàng)研究顯示，在治療顱內(nèi)外頸動脈和椎動脈夾層時，抗血小板和抗凝治療對患者卒中預(yù)防的作用無顯著差異，而常規(guī)抗血小板和降壓治療似乎能降低新發(fā)或再發(fā)卒中的發(fā)生率。

　　重癥缺血性腦卒中如何兼顧抗血小板與抗凝治療

　　我國指南認(rèn)為，溶栓后及血管內(nèi)治療術(shù)中的抗凝尚無定論，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療，少數(shù)特殊患者應(yīng)在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險效益比后慎重選擇，國外指南同樣做出了類似的弱推薦。此外，國外有指南提出，腦梗死后腦腫脹患者不推薦靜脈用肝素或聯(lián)合抗血小板治療，但證據(jù)質(zhì)量及推薦等級較低。而為了防止深靜脈血栓的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)在溶栓24小時后盡早使用預(yù)防劑量的低分子肝素。

　　因此，心源性重癥缺血性腦卒中患者在早期抗血小板與抗凝間的選擇需謹(jǐn)慎，同時對于長期臥床患者，預(yù)防深靜脈血栓等疾病至關(guān)重要。

　　小結(jié)

　　重癥缺血性腦卒中患者的抗血小板治療地位舉足輕重，早期血管內(nèi)治療與非血管內(nèi)治療患者均需要高度關(guān)注抗血小板藥物，并且從疾病特殊性考慮，鼻飼患者選擇氯吡格雷治療可能獲益更大。對于動脈夾層所致腦梗死患者，抗凝或抗血小板治療無顯著差異，而心源性卒中和深靜脈血栓患者則需根據(jù)個體情況進(jìn)行選擇。