中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組多次組織血管外科專(zhuān)家就其治療的適應(yīng)證、劑量、注射方法等問(wèn)題進(jìn)行討論，最終形成《硬化劑治療下肢靜脈曲張（中國(guó)）專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)（2016）》。

　　1概述

　　治療目標(biāo)

　　治療的目標(biāo)是將曲張的靜脈轉(zhuǎn)化為纖維條索、消除靜脈曲張、改善病理性血流動(dòng)力狀態(tài)、緩解靜脈高壓，同時(shí)達(dá)到美容的效果。

　　適應(yīng)證

　?。?）下肢淺靜脈曲張（管徑≤8mm）；（2）屬支和交通支靜脈曲張；（3）網(wǎng)狀靜脈曲張和毛細(xì)血管擴(kuò)張（蜘蛛形靜脈曲張）；（4）會(huì)陰部靜脈曲張；（5）腿部潰瘍周?chē)o脈曲張；（6）靜脈畸形（低流量/速）；（7）穿通支靜脈功能不全（在超聲引導(dǎo)下）；（8）靜脈曲張治療后的殘留、新發(fā)或復(fù)發(fā)。

　　相對(duì)禁忌證

　　（需對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體獲益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）：

　?。?）妊娠；（2）哺乳（中斷哺乳2~3天）；（3）嚴(yán)重外周動(dòng)脈閉塞性疾?。唬?）全身情況較差；（5）嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)；（6）血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高（如血栓栓塞病史、有嚴(yán)重血栓形成傾向、高凝狀態(tài)和癌癥）；（7）急性淺靜脈血栓；（8）既往硬化劑治療后發(fā)生了神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括偏頭痛。

　　2治療前準(zhǔn)備

　　患者知情同意

　　硬化劑治療總體并發(fā)癥的發(fā)生率低，嚴(yán)重并發(fā)癥極為罕見(jiàn)。術(shù)前應(yīng)當(dāng)充分告知治療相關(guān)的利弊、治療步驟、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（包括嚴(yán)重及常見(jiàn)的并發(fā)癥）、治療成功率和復(fù)發(fā)率、治療次數(shù)和療程、治療后管理及定期隨訪(fǎng)計(jì)劃等。

　　并發(fā)癥

　　1．常見(jiàn)并發(fā)癥：

　?。?）毛細(xì)血管擴(kuò)張；（2）色素沉著；（3）注射部位疼痛；（4）血栓性淺靜脈炎；（5）刺癢；（6）咳嗽。

　　2．少見(jiàn)而有自限性的并發(fā)癥：

　　（1）皮膚壞死；（2）神經(jīng)損傷（隱神經(jīng)、腓神經(jīng)）；（3）短暫性視覺(jué)障礙。

　　3．罕見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥：

　?。?）嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)如過(guò)敏性休克；（2）深靜脈血栓形成；（3）肺栓塞；（4）動(dòng)脈栓塞，如下肢動(dòng)脈栓塞、房缺狀態(tài)下出現(xiàn)的腦動(dòng)脈栓塞等。

　　術(shù)前臨床評(píng)估

　　包括病史采集、臨床檢查、影像學(xué)檢查（超聲或靜脈造影）。病史采集應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)靜脈曲張手術(shù)或硬化治療史，采集的臨床資料應(yīng)進(jìn)行CEAP分級(jí)。

　　影像學(xué)檢查包括觀(guān)察深、淺靜脈及穿通支靜脈的通暢性、直徑、反流程度及部位，排除主干靜脈阻塞疾病如髂靜脈受壓、血栓形成后綜合征，制訂合理的治療方案。

　　對(duì)懷疑卵圓孔未閉等先天性心血管發(fā)育畸形導(dǎo)致的右向左分流的患者，應(yīng)行心臟超聲檢查。

　　術(shù)前器材準(zhǔn)備

　　包括平穩(wěn)順滑的一次性注射器；小口徑的套管針或輸液針（注射泡沫硬化劑推薦18~25G；液體硬化劑推薦27~33G）；三通閥；用于局部壓迫的棉墊、紗布、膠帶、彈力襪或彈力繃帶；合適濃度的硬化劑；注射泡沫硬化劑時(shí)的超聲檢查設(shè)備；介入導(dǎo)管法時(shí)的導(dǎo)管導(dǎo)絲；藥物、設(shè)備及氣管插管等。

　　3硬化療法的管理

　　硬化劑種類(lèi)

　　目前常用的硬化劑包括化學(xué)性硬化劑、滲透性硬化劑和清潔劑類(lèi)硬化劑；清潔劑類(lèi)硬化劑具有固定的親水和親油基團(tuán)，在溶液的表面能定向排列、使液體表面張力顯著下降，同時(shí)具有良好的起泡性能，是目前最常使用的種類(lèi)，如聚多卡醇、十四烷基硫酸鈉等。

　　液體硬化療法的管理

　　臨床上可供使用的液體硬化劑有聚多卡醇、十四烷基硫酸鈉、乙醇胺油酸酯、魚(yú)甘油酸鈉、高滲鹽水和高滲葡萄糖液等。其中聚多卡醇又名聚桂醇400、乙氧硬化醇，是目前最廣泛使用的硬化劑，可作為液體或泡沫硬化劑兩種用途，作為液體硬化劑行硬化治療時(shí)每次注射的硬化劑濃度和用量見(jiàn)表1。

　　在液體硬化劑治療時(shí)應(yīng)注意：（1）患者平臥位，穿刺入靜脈后，回抽見(jiàn)血、確認(rèn)穿刺針位于血管內(nèi)。（2）硬化劑注射宜緩慢，盡可能分段注射，注射時(shí)出現(xiàn)劇烈疼痛提示可能注射到血管外。（3）注射完畢拔除套管針，立即沿注射的靜脈行程局部壓迫5~10分鐘，之后用彈力襪或彈力繃帶維持壓迫，時(shí)間根據(jù)曲張靜脈的直徑和部位而不同，通常3~7天。（4）完成一次硬化療程后，留觀(guān)并行走20~30分鐘，以觀(guān)察過(guò)敏反應(yīng)和預(yù)防深靜脈血栓形成。

　　泡沫硬化治療的管理

　　臨床上可供使用的泡沫硬化劑有聚多卡醇、十四烷基硫酸鈉等。

　　泡沫硬化治療的特點(diǎn)在于利用微泡沫的表面張力產(chǎn)生"驅(qū)血效應(yīng)"，保證藥物的局部濃度及與血管壁的接觸面積，提高治療效果，有效減少硬化劑的用量，減輕不良反應(yīng)。

　　1．泡沫制備方法：

　　建議采用Tessari法或Tessari/DSS法制作泡沫硬化劑。（1）Tessari法：也稱(chēng)為渦流技術(shù)。使用兩個(gè)一次性塑料注射器產(chǎn)生泡沫。一個(gè)注射器內(nèi)盛有液體硬化劑溶液，另一個(gè)注射器內(nèi)盛有空氣。兩個(gè)注射器的端口與一個(gè)三通閥連接呈90°，快速來(lái)回推送兩個(gè)注射器的內(nèi)容物20次，在完成前10次推注后將通道口盡可能關(guān)小，通過(guò)由此形成的湍流產(chǎn)生泡沫。（2）Tessari/DSS法：即Tessari/雙注射器套裝技術(shù)。以Tessari基本方法為基礎(chǔ)，使用兩個(gè)不含乳膠的10ml一次性塑料注射器產(chǎn)生泡沫，其中一個(gè)注射器帶有橡膠活塞。一個(gè)注射器內(nèi)盛有1份液體硬化劑溶液，另一個(gè)注射器內(nèi)盛有空氣，兩個(gè)注射器的端口與一個(gè)二通接頭連接呈180°。快速來(lái)回推送兩個(gè)注射器的內(nèi)含物5次，再重復(fù)推送動(dòng)作7次（無(wú)附加壓力）。

　　2．泡沫制備原則：

　　建議采用空氣作為制作泡沫硬化劑的氣體成分，也可使用二氧化碳和氧氣的混合物。制作泡沫硬化劑的液體硬化劑和氣體的推薦比例為1∶4（1份液體加4份氣體）。網(wǎng)狀和蜘蛛形靜脈曲張建議使用液體硬化劑。

　　3．泡沫硬化劑的劑量與濃度：

　　常規(guī)情況下，推薦每條下肢每次注射的最大泡沫用量為10ml。如果要注射更大泡沫用量，需根據(jù)個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)效益進(jìn)行評(píng)估，但不能超過(guò)20ml。在治療較粗大的曲張靜脈時(shí)，泡沫硬化劑應(yīng)盡可能粘稠。如果范圍廣泛，建議分期治療。建議每次靜脈穿刺的聚多卡醇泡沫用量和濃度選擇見(jiàn)表2。

　　4．注射方法：

　　原則是從近端向遠(yuǎn)端、從直徑較大的靜脈（如大隱靜脈）、再到直徑較小的靜脈（如蜘蛛網(wǎng)狀靜脈）。處理大腿段的大隱靜脈時(shí)，使用1%~3%的聚多卡醇，制成泡沫后，分2~3個(gè)部位注射，注射需在超聲監(jiān)控下進(jìn)行，如果觀(guān)察到泡沫外滲需停止注射。處理淺表曲張靜脈時(shí)，以超聲探頭或手按摩的方式，使泡沫硬化劑向附近的曲張靜脈彌散。每次注射之后，需行足背屈運(yùn)動(dòng)來(lái)清除進(jìn)入深靜脈的泡沫。

　　4治療后管理

　　觀(guān)察不良反應(yīng)

　　臨床需要觀(guān)察的主要不良反應(yīng)如下：

　?。?）過(guò)敏反應(yīng)：任何硬化劑均可引起，通常在注射后30分鐘內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢，嚴(yán)重者發(fā)生過(guò)敏性休克。處理的關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)。

　　（2）深靜脈血栓形成和肺栓塞：目前已有報(bào)告，過(guò)量的泡沫、口服避孕藥等會(huì)增加深靜脈血栓形成的發(fā)生率。有血栓形成傾向、有深靜脈血栓、肺栓塞史及有家族史的患者必須予以高度重視，為減少此類(lèi)患者深靜脈血栓的發(fā)生，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：術(shù)前口服抗凝劑或注射低分子肝素；術(shù)中高濃度的硬化劑小劑量多次注射；術(shù)中患者反復(fù)足部背屈；術(shù)后常規(guī)穿彈力襪等。

　?。?）神經(jīng)并發(fā)癥：包括短暫性視覺(jué)障礙、短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中等癥狀，多見(jiàn)于泡沫硬化劑。短暫性視覺(jué)障礙一般表現(xiàn)為閃光幻視、視力模糊乃至一過(guò)性黑矇，持續(xù)不超過(guò)2小時(shí)。

　?。?）血栓性淺靜脈炎：表現(xiàn)為沿受累靜脈分布的皮膚發(fā)紅、疼痛、灼熱的條索狀物，常發(fā)生于治療后數(shù)周內(nèi)。可使用非甾體抗炎藥和壓迫療法處理，無(wú)需抗生素治療。如淺靜脈內(nèi)有大量血栓，在治療后1~2周內(nèi)，可在超聲引導(dǎo)下使用粗針引流受累靜脈，壓迫和擠出血栓，可迅速去除局部硬結(jié)。預(yù)防性使用低分子肝素、合適劑量和濃度的硬化劑、治療后加壓包扎、醫(yī)用彈力襪和及時(shí)活動(dòng)有助于預(yù)防。

　?。?）色素沉著：主要原因是炎癥誘導(dǎo)的黑色素生成、紅細(xì)胞外溢、血栓機(jī)化及繼發(fā)的含鐵血黃素沉積。微血栓是重要影響因素，早期通過(guò)清除微血栓可減輕色素沉著的發(fā)生。微血栓形成和大多數(shù)色素沉著通常于6~12個(gè)月內(nèi)自行消失，個(gè)別情況下會(huì)持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間，需要事先告知患者。

　?。?）新生的毛細(xì)血管叢：新生的毛細(xì)血管叢定義為毛細(xì)血管擴(kuò)張和靜脈曲張治療后新出現(xiàn)的色澤鮮紅的毛細(xì)血管擴(kuò)張，是硬化治療和外科治療后，一種影響美觀(guān)的不良反應(yīng)。一般新生的毛細(xì)血管叢在治療后3~6周出現(xiàn)，多在3~12月后自行緩解，僅20%的患者永久性存在，治療較為棘手。

　?。?）皮膚壞死：主要與硬化劑類(lèi)型及濃度、硬化劑溢出血管外、動(dòng)脈內(nèi)注射以及硬化劑經(jīng)動(dòng)靜脈瘺擴(kuò)散等因素有關(guān)。

　　（8）其他并發(fā)癥：一些患者在治療后可出現(xiàn)胸悶或咳嗽，可能是泡沫在肺部的刺激引起，建議在治療后平臥一段時(shí)間。

　　壓迫療法

　　硬化治療后，在注射部位局部壓迫5~10分鐘，再用彈力繃帶自遠(yuǎn)端向近端包扎下肢。彈力繃帶持續(xù)包扎3~7天后改為白天穿彈力襪至少1個(gè)月，以避免或減少殘留血栓、血栓性靜脈炎和皮膚色素沉著的發(fā)生。治療后的1個(gè)月內(nèi)避免過(guò)重負(fù)荷，避免長(zhǎng)途旅行。

　　隨訪(fǎng)

　　第一次隨訪(fǎng)應(yīng)在術(shù)后2周內(nèi)，這是處理不良反應(yīng)的最佳時(shí)間；術(shù)后第1年，分別在1、3、6和12個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)；以后每年至少隨訪(fǎng)一次。

　　5硬化劑治療的療效評(píng)估

　　癥狀、體征的評(píng)估

　　對(duì)蜘蛛形毛細(xì)血管擴(kuò)張和網(wǎng)狀靜脈曲張僅需要進(jìn)行臨床表現(xiàn)方面的評(píng)估即可；對(duì)C2及以上的靜脈曲張需要臨床效果和超聲檢查兩個(gè)方面的評(píng)估，臨床效果評(píng)估是對(duì)靜脈曲張臨床癥狀或體征的改善評(píng)估，如靜脈潰瘍、水腫、出血和炎癥等。如有專(zhuān)科醫(yī)生，可采用靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venousclinicalseverityscore，VCSS）和患者自己填報(bào)的結(jié)果得分進(jìn)行評(píng)估。

　　形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估

　　對(duì)于大隱、小隱、屬支靜脈、復(fù)發(fā)性靜脈曲張和靜脈畸形，評(píng)價(jià)硬化療法的效果可輔以彩色多普勒超聲檢查。