病史簡介

　　患者，女，56歲。15年前無誘因出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，無心前區(qū)疼痛，未予系統(tǒng)診治。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，逐漸在日?；顒?dòng)時(shí)也可出現(xiàn)胸悶、心悸，未出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。1個(gè)月前無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，程度加重，偶有心前區(qū)疼痛，悶痛，持續(xù)3～5min緩解，自述心率不穩(wěn)定，時(shí)快時(shí)慢，擬“心律失常”入院。

　　既往史：陣發(fā)性房顫1年余，未規(guī)律服藥。否認(rèn)高血壓，糖尿病等其他病史。

　　查體：P110次/min，R20次/min，BP150/90mmHg。頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音略粗，未聞及明顯干、濕羅音。心臟相對濁音界向左擴(kuò)大，心率150次/min，節(jié)律絕對不規(guī)整，心音稍弱，第一心音強(qiáng)弱不等，A2＜P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，無心包摩擦音。無雙下肢水腫。

　　動(dòng)態(tài)心電圖：短陣房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、心肌缺血。

　　心臟彩超：左房、右室增大、三尖瓣輕度返流、左室舒張功能減退。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：甘油三酯2.43mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.48mmol/L。

　　臨床診斷：（1）缺血性心臟病、心律失常-陣發(fā)性心房顫動(dòng)、多發(fā)房性期前收縮、短陣房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房撲動(dòng)、不穩(wěn)定心絞痛、心功能Ⅰ級(jí)；（2）高脂血癥。

　　治療經(jīng)過：患者入院時(shí)快速房顫發(fā)作，在心電監(jiān)護(hù)下給予鹽酸胺碘酮注射液150mg，當(dāng)泵入2分鐘后，突發(fā)強(qiáng)烈不適，胸悶、氣促、瀕死感、大汗淋漓。立即停止靜脈泵入。

　　查體：呼吸26次/min，血壓80/50mmHg，口唇發(fā)紫。心電監(jiān)護(hù)仍示房顫，心室率160次/min。迅速給予高流量吸氧，約10min癥狀逐漸緩解。改為口服β受體阻滯劑對癥治療。

　　病例分析：

　　患者在靜脈使用胺碘酮前血壓150/90mmHg，使用胺碘酮后很快發(fā)生血壓下降，并伴有一過性休克樣癥狀。給予停用及常規(guī)治療后，癥狀得以緩解，不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間與給藥時(shí)間有明確相關(guān)關(guān)系，因此，可以認(rèn)為此不良反應(yīng)與鹽酸胺碘酮注射液使用有關(guān)，考慮患者泵入胺碘酮引起休克的可能原因主要有：

　?。?）由胺碘酮所致的低血壓反應(yīng)

　　鹽酸胺碘酮有降血壓效應(yīng)，可引起基礎(chǔ)疾病較多的老年患者血流動(dòng)力學(xué)和心臟射血分?jǐn)?shù)發(fā)生改變，造成或加重腎臟、心肌組織局部供血障礙，導(dǎo)致缺血缺氧性損傷[2]。患者自訴因胃腸功能不好，近1月來進(jìn)食少，體重明顯減輕，且近日持續(xù)多汗，不能排除在低血容量基礎(chǔ)上發(fā)生低血壓，臨床表現(xiàn)類似過敏性休克。

　　（2）在原發(fā)病基礎(chǔ)上所致的心源性休克

　　患者入院時(shí)自覺心率不穩(wěn)定，時(shí)快時(shí)慢，自摸脈搏心率最慢有40次/min，不排除心律失常-快慢綜合征的表現(xiàn)。慢-快綜合征常見于老年患者在持續(xù)緩慢心律的基礎(chǔ)上，較易出現(xiàn)短暫的快速心律失常(室上速、房撲、房顫)。且患者常有心前區(qū)不適癥狀，不排除缺血性心臟病所致竇房結(jié)病變，竇房結(jié)病變引起顯著的竇性心動(dòng)過緩[3]?；颊咭呀?jīng)存在上述血流動(dòng)力學(xué)障礙，胺碘酮的靜脈使用加重了血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，誘發(fā)休克的發(fā)生。因此不能排除基礎(chǔ)疾病及使用胺碘酮雙重因素有關(guān)。

　　（3）胺碘酮的過敏反應(yīng)

　　胺碘酮引起的過敏反應(yīng)較少見，一旦引發(fā)休克則病情發(fā)展迅速，過敏反應(yīng)可能與胺碘酮中的碘有關(guān)[4]。本患者既往并未使用過胺碘酮，也未做過碘過敏試驗(yàn)，雖然無法確定有無碘過敏，但體征于用藥過程中突然出現(xiàn)，不能排除胺碘酮引起的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。但未經(jīng)過抗過敏治療，停藥后自行迅速恢復(fù)。

　　胺碘酮是目前臨床應(yīng)用最廣泛的抗心律失常藥物之一，主要用于室性和室上性心動(dòng)過速和早搏、陣發(fā)性心房撲動(dòng)和顫動(dòng)、預(yù)激綜合癥等心律失常的治療。

　　因其特性對血管組織刺激性較大，易引起靜脈炎、心動(dòng)過緩、血壓下降、急性肝損傷、肺間質(zhì)纖維化等不良反應(yīng)。曾有報(bào)道1例靜脈使用胺碘酮300mg出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，患者喉頭水腫，心臟停搏，推注腎上腺素、氫化可的松并吸氧后好轉(zhuǎn)；亦曾有非常罕見的急性呼吸窘迫綜合征和熱潮紅的報(bào)道[5]，故應(yīng)用胺碘酮時(shí)應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。在診療過程中應(yīng)仔細(xì)詢問患者既往史及過敏史，有不良反應(yīng)史者應(yīng)禁用；在用藥時(shí)，需密切關(guān)注患者全身情況，尤其是開始用藥的前30min內(nèi)，一旦出現(xiàn)低血壓、呼吸不暢等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并及時(shí)搶救。