利尿鈉肽是心衰（HF）診斷管理中的重要工具，近期的證據(jù)顯示利尿鈉肽和新一代生物標(biāo)志物可以為心衰管理提供額外的價(jià)值，降低患者的死亡及住院風(fēng)險(xiǎn)。為此，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）頒布了一項(xiàng)關(guān)于心衰生物標(biāo)志物的科學(xué)聲明，對(duì)現(xiàn)有的文獻(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)，來(lái)指導(dǎo)心衰生物標(biāo)志物的應(yīng)用。

　　一、心衰的病理生理學(xué)

　　1.神經(jīng)激素

　　即便是無(wú)癥狀的左室功能障礙患者，其血液中的神經(jīng)激素水平也會(huì)升高；當(dāng)患者出現(xiàn)心衰癥狀時(shí)，神經(jīng)激素水平會(huì)根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度相應(yīng)升高。盡管血液中神經(jīng)激素水平與心衰患者的臨床病程之間存在密切的相關(guān)性，但由于處理神經(jīng)激素（例如去甲腎上腺素和腎上腺素）的試驗(yàn)和程序較為復(fù)雜，所以在臨床上應(yīng)用這些方法是不切實(shí)際的。

　　2.細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)標(biāo)志物

　　基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）或基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑（TIMP）水平升高及兩者比例的增加均與疾病狀態(tài)相關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為分析這些分子能夠獲得患者的預(yù)后信息。

　　3.炎癥介質(zhì)和氧化應(yīng)激標(biāo)志物

　　Toll樣受體分子：更多的Toll樣受體分子外流進(jìn)入循環(huán)后可以作為評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)病機(jī)制的有效標(biāo)志物。

　　細(xì)胞因子：這是目前最有效心衰生物標(biāo)志物，包括促炎癥細(xì)胞因子腫瘤壞死因子α、白介素（IL）-1、IL-6、生長(zhǎng)分化因子15（GDF-15）和C反應(yīng)蛋白（CRP）。

　　心衰患者體內(nèi)抑制腫瘤形成的基因2（ST2）的濃度升高。

　　半乳糖凝集素-3（gal-3）是心衰患者中的另一種炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。

　　4.肌細(xì)胞損傷和應(yīng)激

　　即便沒(méi)有發(fā)生急性冠脈事件，心衰患者體內(nèi)也會(huì)釋放肌纖維蛋白（例如TnT和TnI）。

　　直接由心肌釋放進(jìn)入循環(huán)的BNP及氨基末端NT-proBNP是心臟舒張末期應(yīng)激的結(jié)果。

　　5.其他標(biāo)志物

　　MicroRNA很短，調(diào)節(jié)基因表達(dá)的非編碼RNA序列

　　二、評(píng)估心衰風(fēng)險(xiǎn)

　　1.BNP和NT-proBNP的預(yù)測(cè)價(jià)值是最好的，優(yōu)于ANP和NT-proBNP。而且，體育運(yùn)動(dòng)可降低NT-proBNP及高敏肌鈣蛋白增加的可能性，這與新發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。肌鈣蛋白濃度升高與未來(lái)心衰風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性大于缺血事件。在社區(qū)人群中，測(cè)量利尿鈉肽（BNP或NT-proBNP）或心肌損傷標(biāo)志物（TnI或TnT）可以提供額外的預(yù)后信息。

　　2.腎功能障礙（測(cè)量肌酐或血清胱抑素C）是新發(fā)心衰的有效預(yù)測(cè)因子。新發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)模型中的Gal-3、ST2和GDF-15也有一定的預(yù)后價(jià)值。因此，測(cè)量多種新型標(biāo)志物（ST2、Gal-3、GDF-15和腎功能標(biāo)志物）可能有助于危險(xiǎn)分層。

　　三、診斷生物標(biāo)志物

　　1.在發(fā)生呼吸急促的急診患者中，BNP可以準(zhǔn)確診斷心衰，臨界值100pg/ml的敏感性為90%，特異性為76%；除外臨界值是＞400pg/ml。使用NT-proBNP時(shí)，<50歲者的陽(yáng)性臨界預(yù)測(cè)值為450pg/ml，50~75歲者為900pg/ml，＞75歲者為1800pg/ml。若患者存在年齡、肥胖、心臟、肺及腎臟疾病等混雜因素時(shí)，結(jié)果需謹(jǐn)慎解讀?；颊咔闆r不明確時(shí)，測(cè)量BNP及NT-proBNP有助于診斷急性失代償性或動(dòng)態(tài)心衰。

　　2.射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HFpEF）患者的利尿鈉肽水平升高，但低于HFrEF患者的濃度。診斷HFpEF時(shí)，BNP和NT-proBNP的臨界值分別為≥100pg/ml和≥800pg/ml。

　　3.microRNA29a、1、21和133a的改變與HFpEF患者的心肌纖維化有關(guān)，但并未用作此類患者的診斷或預(yù)后標(biāo)志物。

　　四、慢性心衰預(yù)后生物標(biāo)志物

　　1.BNP和NT-proBNP升高、NYHA分級(jí)、充盈壓升高或血流動(dòng)力學(xué)惡化提示心衰患者的臨床預(yù)后不佳及死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。BNP每升高100pg/ml與患者的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)升高35%相關(guān)；可檢測(cè)的hs-TnI水平可預(yù)測(cè)患者的2年死亡風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.血清ST2沒(méi)有改善多變量模型對(duì)患者鑒別能力，但它的確增加了對(duì)1年預(yù)后的預(yù)測(cè)敏感性。

　　五、急性心衰預(yù)后生物標(biāo)志物

　　1.在急性失代償性心衰患者中，測(cè)量就診時(shí)的BNP或NT-proBNP和心臟肌鈣蛋白有助于明確預(yù)后或疾病的嚴(yán)重程度。

　　2.出院前BNP或NT-proBNP能夠比基線值或住院期間的BNP百分比變化更有效的預(yù)測(cè)院后結(jié)局。

　　六、門診患者管理

　　1.生物標(biāo)志物（BNP或NT-proBNP）指導(dǎo)的心衰治療沒(méi)有明確獲益，因此也沒(méi)有得到推薦。

　　2.連續(xù)測(cè)量BNP或NT-proBNP來(lái)降低住院或死亡風(fēng)險(xiǎn)的效果也不明確。

　　七、住院管理

　　1.在住院的急性失代償性心衰患者中，BNP或NT-proBNP指導(dǎo)治療的療效不明確。

　　2.在住院的急性失代償性心衰患者中，治療后的BNP或NT-proBNP有助于預(yù)測(cè)預(yù)后。

　　八、臨床試驗(yàn)中的生物標(biāo)志物

　　1.心衰臨床試驗(yàn)中測(cè)量生物標(biāo)志物（作為研究的入選標(biāo)準(zhǔn)之一）可有效的明確患者疾病嚴(yán)重程度，并識(shí)別高危人群。

　　2.臨床試驗(yàn)可應(yīng)用生物標(biāo)志物研究發(fā)病機(jī)制、識(shí)別患者的治療反應(yīng)或安全性。

　　3.III期隨機(jī)臨床試驗(yàn)?zāi)芊窨墒褂蒙飿?biāo)志物作為預(yù)后替代終點(diǎn)尚不明確。

　　九、基因組標(biāo)志物

　　代謝性或遺傳型標(biāo)志物在心衰診斷、篩查或風(fēng)險(xiǎn)分層中作用不明確。

　　由于全球的心衰負(fù)擔(dān)不斷加重，所以未來(lái)人們需要繼續(xù)開(kāi)發(fā)經(jīng)濟(jì)適用的生物標(biāo)志物，以降低診斷治療成本。