神經(jīng)科醫(yī)生最常開出的輔助檢查，通常是腦部CT或磁共振（MRI）檢查，而當其開出胸部CT或拍片申請時，常常會受到一些患者的質(zhì)疑。本文通過4個臨床實例，梳理了神經(jīng)科患者接受胸部影像檢查的理由和意義，旨在提醒臨床醫(yī)生注意肺部疾病所致的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，并勸說相關(guān)患者接受肺部檢查，以減少其誤、漏診的發(fā)生。

　　病例1：頭暈、口干、雙下肢無力，警惕肺癌惹禍

　　劉某，男，76歲，因頭暈、口干、雙下肢無力10余天就診。查體顯示其神志清醒，五官端正，雙下肢肌力稍低，其余無明顯異常。腦部CT顯示為右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。經(jīng)治醫(yī)生考慮為腦梗死，給予活血化瘀、改善腦代謝治療5天，病情無明顯好轉(zhuǎn)。其后，主任查房認為，該患者以雙下肢無力為主要表現(xiàn)、無感覺障礙，且巴彬斯基征陰性，與腦梗死表現(xiàn)不符。此外，患者無明顯咳嗽、胸悶，但有重度吸煙史；血壓、血糖、甲狀腺功能均正常，卻感頭暈、口干、雙下肢無力。綜合分析這些狀況，不排除肺部腫瘤所致的Lambert-Eaton肌無力綜合征（LEMS）可能，建議行胸部CT檢查。

　　然而，主任的建議并沒有的得到患者及其家屬的理解，患者聲稱：“我就是頭痛、下肢無力，肺部肯定沒問題，我不要查肺（潛臺詞是：又要亂檢查）”。后來，在多次與患者溝通，講明了肺部檢查的理由和必要性之后，患者終于同意檢查，并證實了主任的判斷?？剖裔t(yī)生也對主任佩服的五體投地。

　　病例2：頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、構(gòu)音障礙，未必都是腦血管病

　　王某，男，68歲，因頭暈、視物旋轉(zhuǎn)和步態(tài)不穩(wěn)3天就診，檢查顯示其存在站立、行走不穩(wěn)、Romberg征陽性，指鼻試驗、跟膝脛試驗不準，并伴有眼球震顫和構(gòu)音障礙等。頭部CT和MRI檢查未見異常。經(jīng)治醫(yī)生考慮為后循環(huán)供血不足，給予活血化瘀、改善腦循環(huán)及對癥治療10天未見好轉(zhuǎn)。全院會診，考慮患者有副腫瘤性小腦變性可能，建議行肺部、婦科、乳腺等部位的腫瘤篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右肺上葉存在結(jié)節(jié)影，并經(jīng)手術(shù)證實為小細胞肺癌。

　　病例3：反復(fù)頭痛、癇性發(fā)作、幻覺、失眠，元兇也是肺癌

　　孫某，女，62歲，因頭痛、頭暈、失眠5天入院。查體及頭顱CT檢查未見異常。經(jīng)治醫(yī)生考慮為血管神經(jīng)性頭痛，給予活血化瘀及對癥治療，病情時輕時重。約10天后，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，自動出院。

　　3個月后，患者因上述癥狀復(fù)發(fā)再次入院，查體及頭部CT檢查仍無明顯異常。經(jīng)治醫(yī)生仍按血管神經(jīng)性頭痛治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，且先后出現(xiàn)間斷不規(guī)則發(fā)熱、多次癇性發(fā)作和幻覺等表現(xiàn)。血清腫瘤標志物篩查無明顯異常。腰椎穿刺示腦脊液壓力正常，淋巴細胞及蛋白稍高。MRI檢查顯示雙顳葉內(nèi)側(cè)部T1WI低信號、T2WI高信號表現(xiàn)。全院會診考慮邊緣葉腦炎可能，建議行胸部CT檢查，結(jié)果顯示其右上肺存在結(jié)節(jié)影，并經(jīng)手術(shù)證實為小細胞肺癌。術(shù)后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

　　病例4：手足麻木、周身無力，也可能是肺癌先兆

　　于某，男，67歲，因手足麻木、周身無力2月就診。患者曾在多家醫(yī)院診為“周圍神經(jīng)炎”，并接受維生素和活血化瘀類藥物治療，病情無明顯緩解。其既往無重要病史，吸煙已40年，每日約30支，不飲酒，無毒物接觸史。查體示雙下肢腱反射減弱，深、淺感覺減退，余無明顯異常。

　　因患者對自身癥狀感到擔(dān)憂，要求進行全面體檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其左肺門存在一3×3.5cm大小腫塊，并經(jīng)病理證實為肺部鱗狀細胞癌。該患者經(jīng)過手術(shù)及化療后，相關(guān)癥狀也明顯好轉(zhuǎn)。

　　討論

　　本文4例都是以神經(jīng)、肌肉癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征（PNS）患者，且都經(jīng)歷了為時不等誤診或漏診，而這種現(xiàn)象在臨床上并不少見。有分析顯示，PNS在所有惡性腫瘤患者中的發(fā)生率雖然不足0.01%，但在肺癌和卵巢腫瘤患者中卻有較高的發(fā)生比例。其中，有2%~5%的小細胞肺癌可出現(xiàn)Lambert-Eaton肌無力綜合征；并有約1/3的亞急性小腦變性患者存在潛在的肺癌。[1]

　　此外，也有報告顯示，肺癌患者出現(xiàn)癌性神經(jīng)肌肉病變的發(fā)生率近15%，而且其中半數(shù)患者沒有其他肺癌癥狀，1/3患者的神經(jīng)肌肉病變發(fā)生在其它癌癥癥狀出現(xiàn)前或肺癌診斷明確前數(shù)月甚至數(shù)年。[2]由于這類患者常常首先就診于神經(jīng)科，且癥狀復(fù)雜多樣、缺少特異性，再加上有些醫(yī)生對PNS不夠熟悉，所以很容易被誤診、漏診。以致有報告其誤診率可達6.5%~16.7%，[3]很值得相關(guān)醫(yī)生警惕。

　　PNS的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，除上述以外，其常見類型還包括腦干腦炎、脊髓炎、亞急性壞死性脊髓病、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、癌性肌萎縮側(cè)索硬化等，[4]所以，對于神經(jīng)科內(nèi)大于40歲的類似患者，尤其是那些存在吸煙、致癌物職業(yè)暴露、肺癌家族史等肺癌高危因素，或伴有咳嗽、杵狀指或關(guān)節(jié)腫痛者；以及那些經(jīng)過常規(guī)治療不見好轉(zhuǎn)，或一般情況在短期內(nèi)快速惡化者，臨床醫(yī)生需注意其肺部影像和特異性抗神經(jīng)元抗體（如抗-Hu、抗-Ri、抗-Yo、抗-Tr抗體）的檢查，以便早日確診。

　　據(jù)研究，抗神經(jīng)元抗體在肺部腫瘤相關(guān)PNS患者中的出現(xiàn)機率和特異性都很高，其中抗-Hu、抗-Ri、抗-Yo、抗-Yo抗體的特異性可達90%[4]，抗-Yo抗體的出現(xiàn)幾率可達80%，所以，此類抗體陽性，高度提示肺癌和PNS的發(fā)生可能。如相關(guān)影像檢查未能確定這類患者的腫瘤病灶，有必要將檢查范圍擴大到卵巢、乳腺等部位，甚至進行全身PET-CT檢查。此外，也有專家建議，對于病因不明的可疑PNS患者，還應(yīng)每3~6個月進行1次影像學(xué)隨訪，并堅持1~2年。