用藥方案過于復(fù)雜可能損害患者的治療依從性,應(yīng)對其進(jìn)行簡化。本文對簡化用藥方案的相關(guān)策略進(jìn)行了介紹。
病例
S女士,53歲,罹患雙相障礙、血脂異常及藥物所致震顫,既往對治療應(yīng)答良好,本次因抑郁癥狀加重來診。實(shí)驗(yàn)室檢查提示,患者血鋰及雙丙戊酸鈉血藥濃度低于治療窗?;颊叱姓J(rèn),自己并不總是遵醫(yī)囑服藥;她了解自己所患疾病的性質(zhì)及用藥依據(jù),但近期剛更換了工作,對按時(shí)按量服藥構(gòu)成了影響,而最困擾她的是每天服藥過于頻繁。
醫(yī)生對其服藥方案進(jìn)行了如下調(diào)整:
討論
僅有大約一半的慢性病患者可遵醫(yī)囑用藥;精神分裂癥患者治療不依從的比例為20-72%,雙相障礙患者為20-50%,抑郁癥患者為28-52%。影響精神科患者服藥依從性的因素主要包括:
患者相關(guān)因素(如人口學(xué)因素)
心理因素(如缺乏疾病自知力、對藥物存在負(fù)面情緒)
社會(huì)及環(huán)境因素(如與醫(yī)生的治療同盟、家庭穩(wěn)定性及支持、出院等)
藥物相關(guān)因素(如用藥方案過于復(fù)雜)
一旦用藥方案過于復(fù)雜,已成為患者用藥的阻礙,則應(yīng)對其進(jìn)行簡化。Claxton等發(fā)現(xiàn),每天用藥一次(79%±14%)時(shí),患者的服藥依從性顯著高于每天用藥三次(65%±16%)或四次(51%±20%);即便是每天用藥兩次(69%±15%),依從性也顯著高于每天用藥四次。
應(yīng)對方法
關(guān)注以下方面有望簡化用藥過程,進(jìn)而提高患者的治療依從性:
藥物包裝
靈活度受限的患者可能無法移除泡罩包裝及防止兒童誤服的裝置,難以倒出一定劑量的液體制劑,或?qū)⑺幤环譃槎?;缺乏耐心的患者則可能跳過那些需要拆開結(jié)實(shí)包裝或量取一定量液體的藥物。對于存在特殊情況(如吞咽困難)的患者,可咨詢醫(yī)師或藥師,選擇較適宜的劑型,如口腔崩解片或舌下片。
評估藥片數(shù)量
滴定加量時(shí),選用較小規(guī)格的藥品可能有益;然而進(jìn)入維持期治療后,則需考慮能否減少藥片的數(shù)量,如更換為單片劑量較大的劑型,以改善患者「把藥當(dāng)飯吃」的問題。例如,當(dāng)患者使用雙丙戊酸鈉2750mg時(shí),除了服用11片250mg的片劑外,也可考慮選擇500mg的片劑。
復(fù)方制劑(如奧氮平/氟西汀合劑)可有效降低患者的藥片負(fù)擔(dān)。另外,考慮使用可同時(shí)治療多種疾病的藥物,如當(dāng)患者同時(shí)罹患抑郁及糖尿病神經(jīng)病變時(shí),可考慮使用度洛西汀。
食物推薦
回顧藥物對進(jìn)食有無要求,如是否需要空腹或配合一定熱量的餐食同服,以及這些手段是否有助于改善耐受性(如胃腸道反應(yīng))及確保良好吸收。對進(jìn)食推薦的不依從可能阻礙藥物吸收,影響療效。
用藥指導(dǎo)
指導(dǎo)用語應(yīng)言簡意賅,并統(tǒng)一指令和術(shù)語,以避免歧義。例如,若處方中的所有藥物均為晨間服用,每天一次,即應(yīng)給予高度明確的指令(如「這些藥都是每天早上吃一次」);否則,如果其中一些藥物要求「每天服用一次」,另一些藥物要求「每天早上服用」,部分患者可能會(huì)感到困惑,進(jìn)而在一天內(nèi)的不同時(shí)間分批服用這些藥物。
另外,需留意患者的文化水平,確保患者能夠閱讀及理解用藥指令。
給藥頻率
詢問患者最能接受何種用藥頻率,并評估其當(dāng)前治療方案的服藥次數(shù)能否減少。考慮使用給藥頻率較低的劑型,如控釋、緩釋、長效等劑型,或?qū)⒎执畏玫乃幬锖喜⒎?。除減少服藥次數(shù)外,這些劑型的耐受性同樣具有優(yōu)勢。例如,鋰鹽普通片劑及緩釋劑型的半衰期均為18-36小時(shí),但后者血鋰達(dá)峰所需時(shí)間(2-6小時(shí))較前者(0.5-3小時(shí))更長,達(dá)峰相關(guān)不良反應(yīng)較輕,耐受性更佳。
需要注意的是,服藥頻率并非越低越好:一些患者隔天服藥可能比每天服藥更困難。
換用不同劑型時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎操作,因?yàn)椴煌瑒┬偷乃幬飫?dòng)力學(xué)可能存在差異;例如,普萘洛爾緩釋劑型的血藥濃度低于速釋劑型。如有必要,可與藥師及其他科醫(yī)師開展協(xié)作。
其他考慮
氯氮平、鋰鹽等藥物可能需要規(guī)律監(jiān)測血藥濃度,進(jìn)而影響治療依從性,可囑患者借助手機(jī)App、鬧鐘等提醒工具,并善用家人及朋友的力量。
病例后續(xù)
通過調(diào)整治療方案,S女士僅需每天服藥一次,藥片的數(shù)量也顯著減少。此外,由于雙丙戊酸鈉夜間服用具有鎮(zhèn)靜作用,故停用曲唑酮。
對于需要監(jiān)測血藥濃度的藥物,更換劑型時(shí)也應(yīng)加以跟進(jìn)。對于S女士而言,換用緩釋劑型后,為維持原血藥濃度,雙丙戊酸鈉的每日總劑量需增加8-20%,而將鋰鹽合并為睡前單次服用可導(dǎo)致血鋰水平升高25%。
隨著劑型的改變,還需監(jiān)測耐受性及療效,包括心境穩(wěn)定性及震顫,并在5天后檢查血鋰、雙丙戊酸鈉血藥濃度、肌酐及血鈉。
阿司匹林腸溶片(拜阿司匹靈):阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下:降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA),冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG),頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù),動(dòng)靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心
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健客價(jià): ¥10用于各種皮炎、濕疹、牛皮癬等。
健客價(jià): ¥10.5恩替卡韋片:本品適用于病毒復(fù)制活躍,血清轉(zhuǎn)氨酶ALT持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)顯示有活動(dòng)性病變的慢性成人乙型肝炎的治療。 復(fù)方鱉甲軟肝片:軟堅(jiān)散結(jié),化瘀解毒,益氣養(yǎng)血。用于慢性乙型肝炎肝纖維化,以及早期肝硬化屬瘀血阻絡(luò)、氣血虧虛兼熱毒未盡證。癥見:脅肋隱痛或脅下痞塊,面色晦暗.脘腹脹滿,納差便溏,神疲乏力,口干且苦,赤縷紅絲等。
健客價(jià): ¥1620本品為腎上腺皮質(zhì)激素類藥。用于過敏性皮炎、異位性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎、濕疹、皮膚瘙癢癥、銀屑病、神經(jīng)性皮炎等。
健客價(jià): ¥1.9適用于成人戒煙。
健客價(jià): ¥19401、恩替卡韋片:本品適用于病毒復(fù)制活躍,血清轉(zhuǎn)氨酶ALT持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)顯示有活動(dòng)性病變的慢性成人乙型肝炎的治療。 2、虎駒乙肝膠囊:疏肝健脾、清熱利濕、活血化淤。用于慢性乙型肝炎肝郁脾虛兼濕熱淤滯證。癥見:脅肋脹滿疼痛,脘痞腹脹,胃納不佳,四肢怠倦,小便色黃等。 3、促肝細(xì)胞生長素腸溶膠囊:用于中、重度慢性肝炎的輔助治療。
健客價(jià): ¥19501、貝前列素鈉片:改善慢性動(dòng)脈閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀。2、脈絡(luò)寧顆粒:清熱養(yǎng)陰、活血祛瘀。用于I、II期動(dòng)脈硬化性閉塞癥及血栓閉塞性脈管炎引起的肢體皮膚發(fā)涼、酸脹、麻木、燒灼感、間歇性跛行、靜息痛等;急性和亞急性期下肢深靜脈血栓形成引起的局部腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等。
健客價(jià): ¥799益肺清化膏:益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、化痰止咳。適用于氣陰兩虛所致氣短、乏力、咳嗽、咯血、胸痛;晚期肺癌見上述證候者的輔助治療。 西黃丸(10瓶裝):清熱解毒,和營消腫。用于癰疽疔毒,瘰疬,流注,癌腫等。
健客價(jià): ¥4000散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊:軟堅(jiān)散結(jié),化瘀定痛。用于痰瘀互結(jié)兼氣滯所致的繼發(fā)性痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、盆腔包塊、不孕;子宮內(nèi)膜異位癥見上述證候者。 桂枝茯苓膠囊:用于婦人瘀血阻絡(luò)所致癥塊、經(jīng)閉、痛經(jīng)、產(chǎn)后惡露不盡;子宮肌瘤,慢性盆腔炎包塊,痛經(jīng),子宮內(nèi)膜異位癥,卵巢囊腫見上述證候者;也可用于女性乳腺香囊性增生病屬瘀血阻絡(luò)癥,癥見乳房疼痛、乳房腫塊、胸肋脹悶;或用于前列腺增生屬瘀阻膀胱證,癥見小便不爽、尿細(xì)如線、或點(diǎn)滴
健客價(jià): ¥7781.恩替卡韋片:本品適用于病毒復(fù)制活躍,血清轉(zhuǎn)氨酶ALT持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)顯示有活動(dòng)性病變的慢性成人乙型肝炎的治療。 2.華蟾素片:解毒,消腫,止痛。用于中、晚期腫瘤,慢性乙型肝炎等癥。
健客價(jià): ¥5569芪明顆粒:益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、通絡(luò)明目。用于2型糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型,中醫(yī)辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡(luò)瘀滯證,癥見視物昏花、目睛干澀、神疲乏力、五心煩熱、自汗盜汗、口渴喜飲、便秘、腰膝酸軟、頭暈、耳鳴。 復(fù)方血栓通膠囊:活血化瘀,益氣養(yǎng)陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞,癥見視力下降或視覺異常,眼底瘀血征象,神疲乏力,咽干,口干等;以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩(wěn)定性勞累型心絞痛,癥見胸
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