原因不明的栓塞性卒中（ESUS）是近年來(lái)非?；鸬囊粋€(gè)概念，指的是可能由栓塞引起的非腔隙性腦卒中的隱源性缺血性卒中患者，據(jù)推測(cè)，對(duì)于ESUS患者的二級(jí)卒中預(yù)防，抗凝治療比抗血小板治療更為有效。近日，國(guó)外學(xué)者針對(duì)ESUS的現(xiàn)狀與最新進(jìn)展進(jìn)行了綜述，并發(fā)表于Stroke雜志。

　　2014年，有學(xué)者引入了“原因不明的栓塞性卒中”（ESUS）這一概念，指的是可能為栓塞性病因的非腔隙性隱源性腦卒中患者。自這一概念發(fā)布以來(lái)，鮮有關(guān)于ESUS患者的發(fā)生頻率、患者特征及預(yù)后問(wèn)題的信息，而人們對(duì)ESUS的關(guān)注度一直在上漲。

　　為了進(jìn)一步明確ESUS的臨床現(xiàn)狀，RobertG等人對(duì)2014年至今的ESUS研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，并總結(jié)了與ESUS相關(guān)的其他最新信息。

　　ESUS的臨床現(xiàn)狀

　　發(fā)病率

　　在12項(xiàng)研究中，帕金森病的發(fā)生頻率是為所有缺血性腦卒中的7%～42%。在報(bào)告發(fā)生頻率最低的2項(xiàng)研究中，大多數(shù)缺血性腦卒中患者并沒(méi)有接受診斷ESUS所需的心律監(jiān)測(cè)，而報(bào)告頻率最高的研究?jī)H納入了18至55歲的年輕患者。其余9項(xiàng)研究中，ESUS的報(bào)告頻率范圍為9%～25%，平均為17%。

　　患者特點(diǎn)

　　共有8項(xiàng)研究報(bào)告了2045例ESUS患者的特征。綜合這些研究結(jié)果，患者的平均年齡為65歲，女性占42%，相比之下，ESUS患者的年齡較小，常規(guī)血管危險(xiǎn)因素頻率低于非ESUS缺血性卒中患者；在1項(xiàng)研究中，即使排除了房顫患者，ESUS患者的年齡也顯著小于其他缺血性卒中患者。3項(xiàng)研究報(bào)道稱，ESUS患者在接受經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，各有25%，28%和58%的患者存在卵圓孔未閉。根據(jù)4項(xiàng)研究的結(jié)果，ESUS患者在發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分平均為5分。

　　預(yù)后

　　共有5項(xiàng)研究提供了對(duì)ESUS患者進(jìn)行隨訪期間復(fù)發(fā)性卒中的發(fā)生率數(shù)據(jù)。大多數(shù)（86%）的ESUS患者在隨訪期間使用抗血小板藥物進(jìn)行治療，13%給予口服抗凝藥物。平均隨訪時(shí)間為2.7年，復(fù)發(fā)性卒中年度發(fā)生率平均為4.5%，其中有2項(xiàng)研究顯示，ESUS的卒中復(fù)發(fā)率較非ESUS更高。

　　另外，一項(xiàng)研究報(bào)道稱，在經(jīng)過(guò)3.2年的隨訪后，29%的ESUS患者被診斷出房顫。為了明確診斷，有52%的患者使用的是Holter心電圖監(jiān)測(cè)，剩下的患者大部分使用心電遙測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

　　與ESUS或隱源性卒中相關(guān)的新信息

　　基于ESUS患者急性腦卒中血管內(nèi)治療提取標(biāo)本的組織病理學(xué)分析，大多數(shù)血栓為紅細(xì)胞富集（13%）或混合性（80%），僅有8%為血小板為主。另一項(xiàng)研究顯示，ESUS患者的提取血栓與非心源性栓塞血栓相似。

　　2014年中期，2項(xiàng)高質(zhì)量研究報(bào)告稱，如果將心律監(jiān)測(cè)的時(shí)間延長(zhǎng)到24小時(shí)以上，那么將在10%～20%的患者中檢測(cè)到既往無(wú)法識(shí)別的陣發(fā)性房顫（通常較短暫，持續(xù)數(shù)分鐘）；其他研究者同樣證實(shí)了心律監(jiān)測(cè)的持續(xù)時(shí)間直接關(guān)系到心律失常的檢出率。在疾病嚴(yán)重程度方面，后來(lái)被診斷為房顫的ESUS患者病情與沒(méi)有房顫的ESUS患者相似。

　　有研究認(rèn)為，與心房顫動(dòng)無(wú)關(guān)的左心房肌病/功能障礙可能是ESUS的原因，其他研究強(qiáng)調(diào)了非狹窄性頸動(dòng)脈斑塊伴隱源性卒中和伴ESUS的關(guān)系。此外，還有研究聚焦于隱匿性腫瘤和隱源性卒中之間的關(guān)系。

　　討論

　　現(xiàn)有研究方法尚存在一定的局限性，使得在對(duì)ESUS的發(fā)病率、特征和預(yù)后的估計(jì)上，導(dǎo)致了寬范圍的結(jié)果。雖然前文中提到大約17%的缺血性卒中患者符合ESUS標(biāo)準(zhǔn)，但很可能低估了真正的發(fā)病率，因?yàn)镋SUS是需要進(jìn)行診斷測(cè)試來(lái)進(jìn)行評(píng)估的，而在現(xiàn)有的研究報(bào)告中，心臟節(jié)律監(jiān)測(cè)類型和持續(xù)時(shí)間不同，影響了陣發(fā)性房顫的檢出頻率。ESUS患者的平均年齡為65歲，這可能也反應(yīng)了那些可以做出ESUS診斷的老年卒中患者，實(shí)際上診斷調(diào)查并不完整。

　　與房顫相關(guān)卒中的患者相比，患有輕度腦卒中的ESUS患者相對(duì)年輕，而與非ESUS缺血性卒中患者相比，ESUS患者的常規(guī)血管危險(xiǎn)因素發(fā)生頻率較低。我們推測(cè)，ESUS通常由來(lái)源于瓣膜和動(dòng)脈相對(duì)較小的栓塞引起，而不是起源于心室的較大栓塞，特別是不同于房顫患者中左心耳血栓栓塞引起的那種嚴(yán)重腦卒中。

　　在隨訪期間，復(fù)發(fā)性卒中的平均發(fā)生率為每年4.5%，但事實(shí)上，這一數(shù)據(jù)的依據(jù)可以追溯到1992年，并且現(xiàn)有的研究為回顧性設(shè)計(jì)，因此受到了一定限制。在過(guò)去的25年間，治療方法已經(jīng)出現(xiàn)了演變，并且在卒中二級(jí)預(yù)防研究中，卒中的發(fā)生率也在一直下降，因此這個(gè)估測(cè)的數(shù)據(jù)可能偏高了。不過(guò)，根據(jù)患者年齡和合并癥情況，不同亞組患者的復(fù)發(fā)率可能也不同。此外，目前尚不清楚ESUS后最初幾周的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是否特別高，并且這也可能隨著ESUS推測(cè)來(lái)源的變化（PFO相關(guān)？主動(dòng)脈弓斑塊相關(guān)？）而變化。

　　大多數(shù)隱源性卒中是栓塞性卒中，這并不是一個(gè)新的觀點(diǎn)。然而近幾十年來(lái)，大多數(shù)隱源性缺血性卒中患者的二級(jí)預(yù)防措施幾乎沒(méi)有進(jìn)展。ESUS這個(gè)概念對(duì)非腔隙性隱源性卒中進(jìn)行了重新包裝，用于更好地識(shí)別可能是血栓栓塞機(jī)制的隱源性卒中患者，并且進(jìn)一步促進(jìn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)與開(kāi)展。目前有一項(xiàng)比較ESUS患者口服抗凝劑與阿司匹林療效的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，結(jié)果預(yù)計(jì)將于2018年公布。

　　小結(jié)

　　ESUS在全部缺血性腦卒中患者中的發(fā)生率約為17%。

　　ESUS患者的年齡相對(duì)較輕，并且在抗血小板治療期間具有較高的復(fù)發(fā)性卒中風(fēng)險(xiǎn)。

　　作為一種經(jīng)常見(jiàn)到的缺血性卒中亞型，有必要確定更好的抗栓治療方案，從而有效預(yù)防ESUS患者的卒中復(fù)發(fā)。