近日，國(guó)務(wù)院劃定2017年醫(yī)改70項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，如此密集的政策出臺(tái)，映射出政府推動(dòng)醫(yī)改的決心，也拷問(wèn)著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)調(diào)整策略、解決問(wèn)題的能力。

　　那么，“十三五”從醫(yī)改方向到操作細(xì)節(jié)有哪些變化，對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略方向會(huì)產(chǎn)生什么挑戰(zhàn)？

　　挑戰(zhàn)1：逐步取消普通門(mén)診

　　分級(jí)診療成為“十三五”時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生改革的首要任務(wù)。根據(jù)《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》（下稱規(guī)劃），明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位，同時(shí)控制三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診規(guī)模，支持和引導(dǎo)病人優(yōu)先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)公立醫(yī)院的普通門(mén)診、穩(wěn)定期和恢復(fù)期康復(fù)以及慢性病護(hù)理等服務(wù)。鼓勵(lì)二級(jí)以上醫(yī)院成立全科醫(yī)學(xué)科。

　　各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位是什么？據(jù)2015年9月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。城市二級(jí)醫(yī)院主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者?？h級(jí)醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。

　　目前廣東惠州、浙江寧波等28個(gè)試點(diǎn)分級(jí)診療的省市中，已先后傳出逐步取消三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診的聲音。如若此項(xiàng)改革全面鋪開(kāi)，如何加快診療服務(wù)的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，必將成為擺在醫(yī)院管理者面前的首道難題。

　　挑戰(zhàn)2：與社會(huì)辦醫(yī)同臺(tái)PK

　　值得注意的是，規(guī)劃明確我國(guó)要在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，落實(shí)政府責(zé)任，適當(dāng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。對(duì)此，上海交通大學(xué)衛(wèi)生政策與醫(yī)務(wù)管理研究所研究員汪兆平分析稱，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的提法十分鮮見(jiàn)，這意味著以前涇渭分明的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)辦醫(yī)，未來(lái)將可以在一個(gè)平臺(tái)上適當(dāng)進(jìn)行“面對(duì)面”的競(jìng)爭(zhēng)。

　　同時(shí)，規(guī)劃提出的另一項(xiàng)基本原則：堅(jiān)持推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)，優(yōu)化供給側(cè)治理能力和要素配置，提升服務(wù)效率和質(zhì)量。結(jié)合上述對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的說(shuō)法，汪兆平認(rèn)為，“我國(guó)開(kāi)始用更加市場(chǎng)化的方式統(tǒng)籌醫(yī)療行業(yè)，強(qiáng)化市場(chǎng)在行業(yè)中發(fā)揮的作用。”

　　截至2015年，我國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已達(dá)22萬(wàn)余家，占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的比例53%，首次超過(guò)了公立醫(yī)院。加上近年來(lái)社會(huì)辦醫(yī)政策利好不斷，在差異化、多層次和多元化的醫(yī)療服務(wù)格局中，未來(lái)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)，雖非近憂但需遠(yuǎn)慮。

　　挑戰(zhàn)3：總藥師來(lái)了！藥學(xué)轉(zhuǎn)型迫在眉睫

　　在“醫(yī)藥分開(kāi)”改革的大背景下，藥師將起到越來(lái)越重要的作用。規(guī)劃提及加強(qiáng)藥師隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)施遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃，以抗菌藥物為重點(diǎn)推進(jìn)合理用藥，加強(qiáng)處方監(jiān)管，提高臨床用藥的安全性、有效性。而在2017年醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)中，明確提出選擇部分地區(qū)開(kāi)展建立醫(yī)院總藥師制度試點(diǎn)。

　　以北京為例，2016年啟動(dòng)運(yùn)行總藥師委員會(huì)，由7名總藥師涵蓋藥品供應(yīng)、合理用藥、藥學(xué)服務(wù)、學(xué)科建設(shè)、科研教學(xué)、信息化、中藥合理使用專業(yè)領(lǐng)域，五年內(nèi)全面推動(dòng)藥學(xué)轉(zhuǎn)型。如在藥學(xué)服務(wù)方面，將啟動(dòng)各項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定，這意味著以后患者無(wú)論在哪家市屬醫(yī)院門(mén)診或住院，都將享受到統(tǒng)一規(guī)劃、高標(biāo)準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)。

　　醫(yī)藥分開(kāi)后，藥品在公立醫(yī)院由過(guò)去的贏利點(diǎn)變成了成本，強(qiáng)調(diào)合理用藥必然成為醫(yī)院重點(diǎn)工作之一。因此，如何將藥事服務(wù)融合到臨床工作，以期降低藥占比和次均費(fèi)用，值得醫(yī)院管理者深思。

　　重重挑戰(zhàn)下，是否蘊(yùn)藏機(jī)遇？可以預(yù)見(jiàn)的是，隨著公立醫(yī)院綜合改革的全面推開(kāi)，放開(kāi)特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、落實(shí)公立醫(yī)院用人自主權(quán)、探索實(shí)行目標(biāo)年薪制和協(xié)議薪酬等諸多亮點(diǎn)，等待著醫(yī)院管理者給出最佳實(shí)踐答案。