5月5日，在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院荊志成教授發(fā)起下，阜外醫(yī)院團(tuán)隊(duì)、同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院劉錦銘教授團(tuán)隊(duì)、重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃瑋教授團(tuán)隊(duì)三地聯(lián)動(dòng)，共同開展了2017年世界肺動(dòng)脈高壓日主題活動(dòng)，包括醫(yī)患交流互動(dòng)、醫(yī)療知識講座、義診等豐富多彩的形式。今年肺動(dòng)脈高壓病人組織——山東肺動(dòng)脈高壓病友會、罕見病公益機(jī)構(gòu)——罕見病發(fā)展中心也共同參與活動(dòng)主辦。“呼吁全社會的關(guān)注，推動(dòng)政府在肺動(dòng)脈高壓領(lǐng)域的醫(yī)保政策出臺”是今年活動(dòng)的重要主題。

　　規(guī)范化的藥物治療，維持病情穩(wěn)定的基礎(chǔ)

　　阜外醫(yī)院吳艷副主任醫(yī)師介紹，肺動(dòng)脈高壓的藥物治療包括傳統(tǒng)非特異性治療（利尿劑、鉀片、強(qiáng)心劑、抗凝劑），鈣離子拮抗劑和靶向藥物治療。

　　非特異性藥物治療

　　利尿劑（呋塞米、托拉塞米、布美他尼、托伐普坦）主要用于腦鈉肽（BNP）明顯升高、右心明顯擴(kuò)大、顯著水腫的患者，利尿同時(shí)需補(bǔ)鉀，同用同停（腎功能不全患者除外）?？鼓齽ㄈA法林或利伐沙班）用于特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓有條件監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）者、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者。應(yīng)用華法林時(shí)需要檢測INR，一般維持在2~3之間比較適宜；生活方式和飲食習(xí)慣的變化可影響華法林劑量。應(yīng)用抗凝劑時(shí)如出現(xiàn)出血且量較大時(shí)，應(yīng)及時(shí)停藥并盡快就診。

　　鈣離子拮抗劑

　　鹽酸地爾硫卓片用于急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性患者，從小劑量開始（15~30mgtid），逐漸加量（1周1次加15~30mg），至最大耐受劑量（90~150mg1天3次~4次，維持血壓＞90/60mmHg，心率＞60次/分）。3個(gè)月隨診，1年務(wù)必復(fù)查右心導(dǎo)管。不良反應(yīng)包括牙齦增生，心率減慢，必要時(shí)可換用另一種鈣離子拮抗劑（如硝苯地平、氨氯地平）。

　　靶向藥物

　　肺動(dòng)脈高壓靶向藥物包括內(nèi)皮素受體拮抗劑（如波生坦、安立生坦等），磷酸二酯酶-5抑制劑（西地那非等），前列環(huán)素類似物（如伊洛前列素、曲前列環(huán)素），可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激活劑（利奧西呱）。

　　1.波生坦體重40kg以上人群，前4周使用62.5mgbid，若肝功能未見明顯異常，加量至125mgbid；20kg以上人群，前4周使用31.25mgbid，4周后加量至62.5mgbid；兒童若體重增加需及時(shí)增加劑量。使用波生坦時(shí)應(yīng)每個(gè)月監(jiān)測肝功能，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高無需停藥，高于正常值3倍考慮停藥，停藥后肝功能可恢復(fù)。其他不良反應(yīng)少見。

　　2.安利生坦5~10mgqd，兒童可使用2.5mgqd，無需常規(guī)監(jiān)測肝功能。不良反應(yīng)包括偶有頭痛，下肢水腫，血紅蛋白下降；頭痛、水腫一般自行消失，不建議停藥或者減藥。

　　特別需要注意的是，使用安立生坦和波生坦時(shí)，均需要嚴(yán)格避孕，無論男性還是女性。

　　3.磷酸二酯酶-5抑制劑西地那非，20~25mgtid，可加量至50mgtid；他達(dá)拉非，10~40mgqd；伐地那非，5~20mgbid。不良反應(yīng)包括頭痛、潮紅、肌肉酸痛；不良反應(yīng)通常自行耐受和消失，無法耐受時(shí)，可從小劑量開始，逐漸增加劑量。

　　4.曲前列尼爾注射液用于重癥患者或者先心病患者強(qiáng)化治療，持續(xù)皮下泵入為首選給藥方式，原則上劑量越大療效越佳。劑量調(diào)整方式為，住院期間可1天增加1次劑量，出院后根據(jù)個(gè)人反應(yīng)，1天至1周增加1次劑量。該藥使用時(shí)需租用胰島素泵，減藥前先減量。不良反應(yīng)包括注射部位滲血、注射部位疼痛、皮膚增厚粗糙、腹瀉、潮紅、下頜疼痛等。

　　5.貝前列腺素1天4次給藥，從小劑量開始，逐漸增加至最大耐受劑量。貝前列腺素不單獨(dú)用于治療肺動(dòng)脈高壓。不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅。建議飯后馬上服用，與高脂食物同服，以減緩藥物在胃內(nèi)的吸收速度。

　　總體上，肺動(dòng)脈高壓應(yīng)盡早聯(lián)合治療，當(dāng)病情出現(xiàn)變化時(shí)，即使調(diào)整治療方案。肺動(dòng)脈高壓無法治愈，需要長期堅(jiān)持用藥。靶向藥物總體相對安全，無需過分夸大其不良反應(yīng)。肺動(dòng)脈高壓治療藥物并不一定能降低肺動(dòng)脈壓力。由于靶向藥物治療費(fèi)用昂貴，應(yīng)平衡治療費(fèi)用和藥物劑量的關(guān)系。

　　未來3~5年將有更多“新武器”誕生

　　阜外醫(yī)院高鑫副主任醫(yī)師介紹，肺動(dòng)脈高壓無特異性臨床表現(xiàn)，最常見的首發(fā)癥狀是活動(dòng)后氣短，其他常見但易被忽略或誤診的癥狀包括：心悸，胸痛，咯血，暈厥，干咳、聲嘶，風(fēng)濕免疫病癥狀。

　　肺動(dòng)脈高壓的診斷思路為：臨床癥狀疑診，超聲心動(dòng)圖篩查，右心導(dǎo)管確診。首次診斷肺動(dòng)脈高壓需入院，以明確是哪種類型（特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、遺傳性肺動(dòng)脈高壓、藥物或毒物誘導(dǎo)的肺動(dòng)脈高壓、相關(guān)因素導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓），不同類型治療手段不同。

　　肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，診斷并非一成不變。特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓為排除性診斷（將目前未能找到明確病因的肺動(dòng)脈血壓升高統(tǒng)稱為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓），有可能沒有治病原因，也可能疾病還未表現(xiàn)出來全貌，在治療隨訪過程中可能會發(fā)現(xiàn)病因線索。

　　因而，特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者規(guī)律的隨訪非常重要：建議每年復(fù)查風(fēng)濕免疫抗體；每年復(fù)查腹部超聲，評價(jià)門脈情況；三個(gè)月復(fù)查血常規(guī)，明確有無貧血等情況；兒童患者需進(jìn)行遺傳代謝檢查，明確有無遺傳代謝疾病，常規(guī)篩查時(shí)要注意同型半胱氨酸是否顯著升高。此外，建議所有考慮特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者及直系親屬留血樣進(jìn)行遺傳基因檢測。

　　荊志成教授談到，目前肺動(dòng)脈高壓領(lǐng)域有很多新藥物、新技術(shù)正在積極研發(fā)中，相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，大多數(shù)肺動(dòng)脈高壓都能夠找到病因，進(jìn)而找到有效的治療方法，未來3~5年將有更多治療“新武器”誕生。肺動(dòng)脈高壓患者首先應(yīng)該團(tuán)結(jié)起來，通過患者組織等形式互相支持，共同面對困境和挑戰(zhàn)；第二，注重定期隨訪，一旦出現(xiàn)典型或異常癥狀及時(shí)就診，早期發(fā)現(xiàn)和控制潛在風(fēng)險(xiǎn)，盡可能延緩心功能惡化；第三，克服一切困難，爭取用較高的生活質(zhì)量迎接明天的“新武器”。

　　患者聲音——

　　期盼肺動(dòng)脈高壓醫(yī)保政策出臺

　　全世界有將近7000種罕見病，肺動(dòng)脈高壓是其中一種。與其他罕見病相比，肺動(dòng)脈高壓患者群體數(shù)量更為龐大，但截至目前，他們?nèi)匀粺o法享受相應(yīng)的社會關(guān)愛、政策照顧和制度保障。

　　罕見病發(fā)展中心汪源女士介紹，罕見病在中國的現(xiàn)狀是：病友的權(quán)益得不到應(yīng)有的保障；病友家庭因病致貧現(xiàn)象普遍；缺醫(yī)少藥甚至無藥可醫(yī)；教育、就業(yè)、婚戀受到歧視與不公；病友家庭心理和社會援助缺失；罕見病組織數(shù)量少且發(fā)展非常弱；罕見病立法空白。阜外醫(yī)院肺動(dòng)脈高壓日醫(yī)患交流大會上的患者調(diào)查也印證了上述問題。“吃不起藥”是大家面臨的最迫切需要解決的問題。

　　喬寶鋒是一名肺動(dòng)脈高壓患者，從1995年確診至今，他與肺動(dòng)脈高壓已經(jīng)抗?fàn)幜?2年。2012年，他發(fā)起成立了山東肺動(dòng)脈高壓病友會，希望為同病相憐的病友提供醫(yī)療資訊、就醫(yī)指導(dǎo)和關(guān)懷服務(wù)，大家親切的叫他“喬幫主”。

　　在醫(yī)患交流大會上，喬寶鋒引用莫泊桑的話鼓勵(lì)病友，“生活永遠(yuǎn)不可能像我們想象的那么好，但也不會像我們想象的那樣糟糕，無論是好的時(shí)候還是糟糕的時(shí)候，都一定要堅(jiān)強(qiáng)！”肺動(dòng)脈高壓預(yù)后差，致死率高，目前缺少有效治療手段，這是肺動(dòng)脈高壓患者的不幸。但幸運(yùn)的是，在7000種罕見病中，可治的僅5%，有精準(zhǔn)靶向藥物治療的罕見病更少，有數(shù)種靶向藥可選擇、聯(lián)合用藥治療的罕見病少之更少，而肺動(dòng)脈高壓就是其中“少之更少”的疾病。

　　喬寶鋒說，要學(xué)會與肺動(dòng)脈高壓和諧相處，把肺動(dòng)脈高壓當(dāng)成一種慢性病，找對醫(yī)生，確診、治療、復(fù)查、隨診。找出自己面臨的問題，盡最大的努力去改變。一個(gè)人的力量是有限的，但是如果病友們團(tuán)結(jié)在一起，就能做很多事情。當(dāng)下，呼吁政府有關(guān)部門在肺動(dòng)脈高壓領(lǐng)域的醫(yī)保政策出臺是他們共同的訴求與期盼。