心力衰竭的治療包括“強(qiáng)心、利尿,擴(kuò)血管”,后來(lái)有專家提出心衰的治療原則為“利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、防治心律失常”,可見利尿治療對(duì)于改善心衰的重要性。心衰患者多伴有體液潴留,早期積極的容量控制對(duì)于改善心功能十分重要。
一、心衰患者體液容量的監(jiān)測(cè)指標(biāo)
二、心衰患者體液容量的管理
1.限鹽限水
心衰患者應(yīng)控制每日液體攝入量,特別是心衰惡化、水腫嚴(yán)重、利尿效果不佳者。嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<130mmol/L)患者液體攝入量應(yīng)<2L/d;嚴(yán)重心衰患者液量限制在1.5-2.0L/d;輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無(wú)益處。
一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入,心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患者,要限制鈉攝入<2g/d。
2.利尿劑治療
病情緩和時(shí)口服,病情惡化時(shí)靜脈
間斷使用、聯(lián)合使用
重視血壓,監(jiān)測(cè)出入量、電解質(zhì)及腎功能
禁忌利尿過(guò)度導(dǎo)致有效循環(huán)血量降低及腎臟灌注不足
3.糾正低蛋白血癥
監(jiān)測(cè)并及早補(bǔ)充白蛋白,維持有效的膠體滲透壓。但需要注意膠體液的用量,避免大量使用加重心臟負(fù)荷,誘發(fā)急性心衰加重。
4.超濾治療
早期超濾治療患者可從中獲益,晚期作為補(bǔ)救性治療效果欠佳,因此不必等到利尿劑治療無(wú)效后再開始超濾治療。
適應(yīng)證:
心力衰竭伴有利尿劑抵抗的患者,或利尿劑緩解淤血癥狀效果達(dá)不到臨床滿意者;
心力衰竭伴有明顯的液體潴留表現(xiàn),即有下肢或身體下垂部位的指凹性水腫,同時(shí)具備如下二項(xiàng)或以上者:
勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難,或端坐呼吸
肺部濕羅音
肝大或腹水
頸靜脈怒張>10cm
X線胸片有肺淤血、肺水腫或胸水
禁忌證:
肌酐≥3mg/dL(265.8μmol/L)
收縮壓≤90mmHg
肝素抗凝禁忌證
嚴(yán)重二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄
需要透析或血液濾過(guò)治療者
全身性感染,有發(fā)熱、全身中毒癥狀、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)
注意事項(xiàng):
密切注意血壓情況,警惕低血容量、腎功能惡化及出血
伴有低蛋白血癥者要注意補(bǔ)充白蛋白
伴有低鈉血癥者可同時(shí)腸道或靜脈補(bǔ)充氯化鈉
超濾治療期間不提倡同時(shí)使用襻利尿劑
超濾治療后警惕利尿劑抵抗改善,避免大劑量利尿劑應(yīng)用
超濾治療的終點(diǎn):糾正容量超負(fù)荷,使患者體液容量恢復(fù)正常,緩解淤血癥狀和體征
三、利尿劑抵抗怎么“破”
限鹽限水
糾正低血容量,低鈉血癥
持續(xù)靜脈泵推襻利尿劑:呋塞米持續(xù)靜脈滴注的劑量為0.1~0.75mg/kg/h
聯(lián)合多種利尿劑治療,利尿劑聯(lián)用靜脈高滲鹽水
改善腎臟灌注:小劑量多巴胺(<3ug/kg/min),減輕心臟負(fù)荷治療
提高血漿滲透壓
避免使用非甾體類抗炎藥,需要抗血小板治療的患者應(yīng)盡量減少阿司匹林用量或使用氯吡格雷替代
其他藥物:靜脈輸注重組人腦利鈉肽(rhBNP)、血管加壓素V2受體拮抗劑、新活素、左西孟旦、重組人松弛素(Serelaxin)
超濾是最后的殺手锏
最后,還是想再說(shuō)說(shuō)利尿過(guò)程中低血容量的問(wèn)題。我看到很多患者入院初期容量負(fù)荷管理得太“好”,后來(lái)就利尿劑“抵抗”了,最后腎臟出問(wèn)題了,血壓維持不住了,預(yù)后可想而知。心衰患者在管理體液容量時(shí)如何把握其中的“度”非常關(guān)鍵,“過(guò)猶不及”,需要密切監(jiān)測(cè),全面評(píng)估,及時(shí)調(diào)整治療方案。當(dāng)面對(duì)“利尿劑抵抗”時(shí),盲目加大利尿劑劑量不見得是正確的,治療也不見得有效??陀^分析病情找出導(dǎo)致利尿效果不佳的原因,并把可能存在的問(wèn)題解決了,才可能得到滿意的療效。嚴(yán)重低鈉血癥的患者還在嚴(yán)格限鹽,嚴(yán)重低血容量的患者用著升壓藥還在大量利尿,已經(jīng)考慮到腎前性腎功能不全,不補(bǔ)液就利尿,管理得太“嚴(yán)格”了。
益氣溫陽(yáng),活血通絡(luò),利水消腫。用于冠心病、高血壓病所致輕、中度充血性心力衰竭證屬陽(yáng)氣虛乏,絡(luò)瘀水停者,癥見心慌氣短,動(dòng)則加劇,夜間不能平臥,下肢浮腫,倦怠乏力,小便短少,口唇青紫,畏寒肢冷,咳吐稀白痰。
健客價(jià): ¥915清熱利尿,化濁通淋。用于慢性前列腺炎濕熱壅阻證。癥見尿道灼熱、小便頻急、尿后余瀝不盡、尿后滴白、陰部潮濕、會(huì)陰、少腹、腰骶部疼痛或不適,舌質(zhì)紅苔黃,脈弦或弦滑等。
健客價(jià): ¥591.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭),尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時(shí),應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。2.高血壓在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳,尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí),本類藥物尤為適用。3.預(yù)防急性腎功能衰竭用于各種原因?qū)е履I臟血流灌注不
健客價(jià): ¥9.91.水腫性疾病排泄體內(nèi)過(guò)多的鈉和水,減少細(xì)胞外液容量,消除水腫。常見的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合癥、急慢性腎炎水腫、慢性腎功能衰竭早期、腎上腺皮質(zhì)激素和雌激素治療所致的鈉、水潴留。 2.高血壓可單獨(dú)或與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用,主要用于治療原發(fā)性高血壓。 3.中樞性或腎性尿崩癥。 4.腎石癥主要用于預(yù)防含鈣鹽成分形成的結(jié)石。
健客價(jià): ¥51.水腫性疾病排泄體內(nèi)過(guò)多的鈉和水,減少細(xì)胞外液容量,消除水腫。常見的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合癥、急慢性腎炎水腫、慢性腎功能衰竭早期、腎上腺皮質(zhì)激素和雌激素治療所致的鈉、水潴留。 2.高血壓可單獨(dú)或與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用,主要用于治療原發(fā)性高血壓。 3.中樞性或腎性尿崩癥。4.腎石癥主要用于預(yù)防含鈣鹽成分形成的結(jié)石。
健客價(jià): ¥51.水腫性疾病 — 排泄體內(nèi)過(guò)多的鈉和水,減少細(xì)胞外液容量,消除水腫。常見的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合癥、急慢性腎炎水腫、慢性腎功能衰竭早期、腎上腺皮質(zhì)激素和雌激素治療所致的鈉、水潴留。2.高血壓 — 可單獨(dú)或與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用,主要用于治療原發(fā)性高血壓。3.中樞性或腎性尿崩癥。4.腎石癥 — 主要用于預(yù)防含鈣鹽成分形成的結(jié)石。
健客價(jià): ¥3.51.水腫性疾病:包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病 (腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭),尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時(shí),應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。 2.高血壓:在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳,尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí),本類藥物尤為適用。 3.預(yù)防急性腎功能衰竭:用于各種原
健客價(jià): ¥10.91.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功 能衰竭),尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時(shí),應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺 水腫和急性月囟水腫等。 2.高血壓。在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳。尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí),本類藥物尤為適用。 3.預(yù)防急性腎功能衰竭用于各種原
健客價(jià): ¥17清熱、利濕通淋。用于下焦?jié)駸崴聼崃?。癥見小便頻急、尿道刺痛、尿液混濁、口干苦等,以及急性下尿路泌尿系感染見于上述癥狀者。
健客價(jià): ¥34清熱、利濕通淋。用于下焦?jié)駸崴聼崃?。癥見小便頻急、尿道刺痛、尿液混濁、口干苦等,以及急性下尿路泌尿系感染見于上述癥狀者。
健客價(jià): ¥66.3彝醫(yī):夫色丕渣,西弗色哩哩諾奴諾,夫撒凱奴,吐土希合。中醫(yī):清熱利濕,化瘀通淋。用于濕熱瘀阻所致的淋證,證見:尿急,尿頻,尿痛;前列腺炎,前列腺增生癥見上述證候者。
健客價(jià): ¥56彝醫(yī):夫色丕渣,西弗色哩哩諾奴諾,夫撒凱奴,吐土希合。中醫(yī):清熱利濕,化瘀通淋。用于濕熱瘀阻所致的淋證,證見:尿急,尿頻,尿痛;前列腺炎,前列腺增生癥見上述證候者。
健客價(jià): ¥530用于治療由充血性心衰、肝硬化以及抗利尿激素分泌不足綜合征導(dǎo)致的低鈉血癥。
健客價(jià): ¥875本品適用于治療高血壓和心力衰竭。治療高血壓時(shí),可單獨(dú)使用作為初始治療藥物,或與其它抗高血壓藥物聯(lián)合使用。治療心力衰竭時(shí),可與利尿劑合用。
健客價(jià): ¥45用于治療高血壓和心力衰竭。治療高血壓時(shí),可單獨(dú)使用作為初始治療藥物,或與其它抗高血壓藥物聯(lián)合使用。治療心力衰竭時(shí),可與利尿劑合用。
健客價(jià): ¥35適用于治療高血壓和心力衰竭。治療高血壓時(shí),可單獨(dú)使用作為初始治療藥物,或與其它抗高血壓藥物聯(lián)合使用。治療心力衰竭時(shí),可與利尿劑合用。
健客價(jià): ¥54用于治療各期高血壓。充血性心力衰竭。作為對(duì)洋地黃和/或利尿劑反應(yīng)不佳的充血性心力衰竭病人(NYHA分級(jí)Ⅱ-Ⅳ)的輔助治療。
健客價(jià): ¥55用于治療高血壓 充血性心力衰竭,作為對(duì)洋地黃和/或利尿劑反應(yīng)不佳的充血性心力衰竭病人(NYHA分級(jí)Ⅱ-Ⅳ)的輔助治療。
健客價(jià): ¥32本品使用于治療原發(fā)性高血壓及腎血管性高血壓,可單獨(dú)使用或與其他類的抗高血壓如利尿藥合并使用。充血性心力衰竭患者,在用洋地黃或利尿劑效果不好時(shí)可加用本品。
健客價(jià): ¥35用于治療: 1.各期原發(fā)性高血壓。 2.腎血管性高血壓。 3.各級(jí)心力衰竭? 對(duì)于癥狀性心衰病人.也適用于:提高生存率:延緩心衰的進(jìn)展;減少因心衰而導(dǎo)致的住院。? 4.預(yù)防癥狀性心衰。 對(duì)于無(wú)癥狀性左心室功能不全病人,適用于:延緩癥狀性心衰的進(jìn)展:減少因心衰而導(dǎo)致的住院。 5.預(yù)防左心室功能不全病人冠狀動(dòng)脈缺血事件.適用于:減少心肌梗塞的發(fā)生率:減少不穩(wěn)定型心絞痛所導(dǎo)致的住院。
健客價(jià): ¥23用于治療: 1.各期原發(fā)性高血壓。 2.腎血管性高血壓。 3.各級(jí)心力衰竭? 對(duì)于癥狀性心衰病人.也適用于:提高生存率:延緩心衰的進(jìn)展;減少因心衰而導(dǎo)致的住院。 4.預(yù)防癥狀性心衰。 對(duì)于無(wú)癥狀性左心室功能不全病人,適用于:延緩癥狀性心衰的進(jìn)展:減少因心衰而導(dǎo)致的住院。 5.預(yù)防左心室功能不全病人冠狀動(dòng)脈缺血事件.適用于:減少心肌梗塞的發(fā)生率:減少不穩(wěn)定型心絞痛所導(dǎo)致的住院。
健客價(jià): ¥19.8用于治療:? 1.各期原發(fā)性高血壓? 2.腎血管性高血壓? 3.各級(jí)心力衰竭? 對(duì)于癥狀性心衰病人.也適用于:提高生存率:延緩心衰的進(jìn)展;減少因心衰而導(dǎo)致的住院。? 4.預(yù)防癥狀性心衰? 對(duì)于無(wú)癥狀性左心室功能不全病人,適用于:延緩癥狀性心衰的進(jìn)展:減少因心衰而導(dǎo)致的住院。? 5.預(yù)防左心室功能不全病人冠狀動(dòng)脈缺血事件.適用于:減少心肌梗塞的發(fā)生率:減少不穩(wěn)定型心絞痛所導(dǎo)致的住院
健客價(jià): ¥22.8用于治療: 1.各期原發(fā)性高血壓 2.腎血管性高血壓 3.各級(jí)心力衰竭 對(duì)于癥狀性心衰病人.也適用于:提高生存率:延緩心衰的進(jìn)展;減少因心衰而導(dǎo)致的住院。 4.預(yù)防癥狀性心衰 對(duì)于無(wú)癥狀性左心室功能不全病人,適用于:延緩癥狀性心衰的進(jìn)展:減少因心衰而導(dǎo)致的住院。 5.預(yù)防左心室功能不全病人冠狀動(dòng)脈缺血事件.適用于:減少心肌梗塞的發(fā)生率:減少不穩(wěn)定型心絞痛所導(dǎo)致的住院。
健客價(jià): ¥6.8用于治療: 1.各期原發(fā)性高血壓。 2.腎血管性高血壓。 3.各級(jí)心力衰竭。 對(duì)于癥狀性心衰病人.也適用于:提高生存率:延緩心衰的進(jìn)展;減少因心衰而導(dǎo)致的住院。 4.預(yù)防癥狀性心衰:對(duì)于無(wú)癥狀性左心室功能不全病人,適用于:延緩癥狀性心衰的進(jìn)展:減少因心衰而導(dǎo)致的住院。 5.預(yù)防左心室功能不全病人冠狀動(dòng)脈缺血事件.適用于:減少心肌梗塞的發(fā)生率:減少不穩(wěn)定型心絞痛所導(dǎo)致的住院。
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