本文在總結(jié)近年來國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)AC的各種治療方法的原理、短期及長(zhǎng)期療效、治療后不良反應(yīng)或并發(fā)癥及影響療效的因素等方面進(jìn)行總結(jié)及分析，并對(duì)目前首選的幾種治療方法進(jìn)行綜合比較。

　　賁門失弛緩癥（achalasia，AC）是一種病因尚未完全闡明的原發(fā)性食管動(dòng)力障礙性疾病，年發(fā)病率約1/10萬，高發(fā)年齡在30～60歲之間，在性別及種族間發(fā)病率無明顯差異。AC以食管下括約?。╨oweresophagealsphincter，LES）舒張功能減低、食管蠕動(dòng)缺失及食管下段擴(kuò)張為特點(diǎn)，患者可出現(xiàn)不同程度吞咽困難、胸痛、反流及體重減輕等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。其診斷依賴臨床表現(xiàn)及食管測(cè)壓、內(nèi)鏡、上消化道造影等輔助檢查，部分臨床表現(xiàn)不典型者易與反流性食管炎等其他食管動(dòng)力障礙性疾病相混淆。目前國(guó)內(nèi)部分學(xué)者傾向于將超聲內(nèi)鏡應(yīng)用于AC的診斷及輔助治療。由于AC病因尚未明確，國(guó)內(nèi)外研究表明目前尚無有效手段治愈該病，治療多以緩解臨床表現(xiàn)、改善患者生活質(zhì)量為主，分為非內(nèi)鏡下治療、內(nèi)鏡下治療及手術(shù)治療。非內(nèi)鏡下治療包括硝酸酯類制劑及鈣離子通道拮抗劑等藥物治療，臨床療效不肯定；內(nèi)鏡下治療包括內(nèi)鏡下肉毒桿菌注射、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)以及內(nèi)鏡下支架植入術(shù)等，短期癥狀改善明顯，但治療后復(fù)發(fā)率極高；手術(shù)治療長(zhǎng)期療效較為肯定，但術(shù)后發(fā)生反流性食管炎等并發(fā)癥概率較高。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroralendoscopicmyotomy，POEM）是一種通過隨道內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行肌切開治療AC的內(nèi)鏡微創(chuàng)新技術(shù)，具有短期療效肯定、術(shù)后并發(fā)癥較低等優(yōu)勢(shì)，目前已成為治療AC的常規(guī)手段。

　　一、藥物治療

　　AC的藥物治療主要使用鈣離子通道拮抗劑及硝酸酯類制劑，少部分情況下也可使用抗膽堿類藥物及β腎上腺素受體激動(dòng)劑等。鈣離子通道拮抗劑通過降低平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，阻斷興奮收縮偶聯(lián)而降低LES壓力。研究表明，使用10～20mg硝苯地平舌下含服可有效降低LES壓力1h以上。硝酸酯類制劑通過活化并增加鳥苷酸環(huán)化酶（cGMP）水平，增加平滑肌內(nèi)cGMP依賴性蛋白激酶（PKG）水平而抑制平滑肌收縮。硝酸酯類制劑始用于AC較早，可在用藥后短時(shí)間內(nèi)緩解癥狀，其降低LES壓力效果較鈣離子通道劑更為顯著，作用時(shí)間與后者無異，但不良反應(yīng)明顯。

　　二、手術(shù)治療

　　AC手術(shù)治療的最初概念由德國(guó)醫(yī)學(xué)家E.Heller于1914年提出。最初的手術(shù)為開放切口手術(shù)，經(jīng)胸腔于胃食管連接處開食管前壁及后壁漿膜層和全層肌肉，保留黏膜層完整。之后經(jīng)過了多次改良，取消了食管后壁切開，縮短了食管前壁切開長(zhǎng)度及改為經(jīng)腹手術(shù)等，最終隨著反流等手術(shù)并發(fā)癥的不斷發(fā)生，術(shù)中追加胃底折疊術(shù)。Heller手術(shù)治療一度成為治療AC的有效手段，Heller的理論成為之后出現(xiàn)的經(jīng)腹腔鏡Heller手術(shù)（laparoscopicHellermyotomy，LHM）及POEM的基本原理。經(jīng)過多年的探索，醫(yī)學(xué)家逐步將AC手術(shù)治療由通過體表開放切口手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)演變。Shimi等于1991年首次報(bào)道了LHM，該手術(shù)經(jīng)腹腔鏡切開食管全層肌肉，切口由食管中1/3前壁起向下，超過胃食管連接處繼續(xù)向肛測(cè)延伸1cm，切口長(zhǎng)度約5cm，保留黏膜層完整，切開過程對(duì)胃黏膜損傷較小，患者術(shù)后吞咽困難等癥狀完全改善，且無反流等并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后第3天即出院。

　　LHM具有十分肯定的中長(zhǎng)期療效，手術(shù)有效率90%～96%，術(shù)后第5年緩解率為90.5%。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道，LHM治療AC療效并不受年齡因素影響，但既往接受過內(nèi)鏡治療會(huì)影響LHM效果。Smith等報(bào)道了209例接受LHM治療的AC患者的研究，其中154例既往接受過內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)、肉毒桿菌毒素注射等治療，結(jié)果顯示既往內(nèi)鏡治療組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)失敗率較只接受LHM組患者更為普遍，既往內(nèi)鏡治療組患者術(shù)中穿孔率9.7%，術(shù)后吞咽困難加重并產(chǎn)生肺部并發(fā)癥者占10.4%，術(shù)后癥狀反復(fù)或加重并需要進(jìn)一步治療者占19.5%，而只接受LHM治療的患者相應(yīng)的僅為3.6%、5.4%及10.1%。LHM主要術(shù)中并發(fā)癥為穿孔，術(shù)后并發(fā)癥為反流性食管炎。

　　為了提高手術(shù)操作精準(zhǔn)性，使手術(shù)更加直觀，醫(yī)學(xué)家又提出了機(jī)器人輔助的Heller手術(shù)（robot-assistantHellermyotomy，RHM）。有研究表明，RHM較LHM同樣具有較好的長(zhǎng)期療效，且不易損傷食管黏膜，但術(shù)后發(fā)生反流概率增加。

　　三、內(nèi)鏡下治療

　　1.內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素注射：肉毒桿菌毒素是由肉毒梭狀芽孢桿菌釋放的一種神經(jīng)毒素，首個(gè)肉毒桿菌毒素產(chǎn)品于1989年用于臨床，并于1995年首次用于AC的治療，其作用機(jī)制是抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿釋放，從而抑制肌肉收縮。有研究表明，肉毒桿菌毒素降低LES壓力的效果可維持?jǐn)?shù)月。并發(fā)癥方面，在一項(xiàng)對(duì)386例食管動(dòng)力障礙性疾病患者進(jìn)行661次肉毒桿菌毒素注射的回顧性研究中，52次注射后出現(xiàn)中等程度的并發(fā)癥，占總注射次數(shù)的7.9%，其中29次注射后出現(xiàn)胸痛與燒心，5次出現(xiàn)上腹痛，4次出現(xiàn)眩暈及惡心嘔吐，1次急性尿潴留，9次出現(xiàn)乏力、咽喉痛及呼吸困難，1例患者注射后因出現(xiàn)急性縱隔炎癥死亡。此后，也有日本學(xué)者證明肉毒桿菌毒素可作為較為安全的保守治療方法用于臨床。

　　2.內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)：球囊擴(kuò)張術(shù)是一種治療食管限制性疾病的傳統(tǒng)治療方法，首次報(bào)道至今已超過300年。球囊擴(kuò)張術(shù)通過牽拉，撕斷LES中環(huán)形肌纖維而起到緩解患者臨床表現(xiàn)的作用。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)可有效緩解吞咽困難等癥狀，具有較好的短中期療效，經(jīng)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張后1年內(nèi)有效率約82.8%，擴(kuò)張后2～7年有效率為66.9%，10～12年為50.0%～51.4%。通常使用的球囊直徑為2～4cm，擴(kuò)張及壓力持續(xù)平均時(shí)間73s，平均壓力為10.9psi（1psi=6.895kPa），使用直徑小于或等于3cm球囊擴(kuò)張后患者癥狀改善不滿意。初次球囊擴(kuò)張術(shù)后再次擴(kuò)張可明顯提高療效。Doder等給57例患者行改良球囊擴(kuò)張術(shù)，并進(jìn)行了8年的隨訪，結(jié)果顯示經(jīng)兩次球囊擴(kuò)張后有效率可由74%提升至88%。青年、上段食管體部高壓及LES高壓等因素可降低球囊擴(kuò)張術(shù)療效，此類患者通常需要兩次以上擴(kuò)張治療。40歲以上患者經(jīng)初次球囊擴(kuò)張術(shù)治療即可達(dá)到滿意療效，通常無需再次擴(kuò)張或手術(shù)治療。球囊擴(kuò)張術(shù)可分為單純球囊擴(kuò)張及分級(jí)球囊擴(kuò)張。分級(jí)球囊擴(kuò)張術(shù)首先使用直徑3.0cm球囊進(jìn)行擴(kuò)張，其次使用3.5cm球囊，最后使用4.0cm球囊，間隔時(shí)間均為4～8周，有文獻(xiàn)報(bào)道分級(jí)球囊擴(kuò)張術(shù)可使治療有效率達(dá)到90%以上。此外，Di等通過一項(xiàng)試驗(yàn)說明球囊擴(kuò)張同樣可用于兒童AC的治療，且具有較為肯定的療效。球囊擴(kuò)張術(shù)治療AC主要并發(fā)癥為穿孔，有研究表明其發(fā)生率為2.3%～8%。

　　3.POEM：Venezuela于1980年提出一種在內(nèi)鏡下使用針刀及電切刀切開LES治療AC的方法，患者經(jīng)治療后臨床癥狀明顯緩解，但當(dāng)時(shí)因技術(shù)條件尚不成熟而未得到廣泛認(rèn)可。隨著微創(chuàng)思想逐漸普及、技術(shù)不斷進(jìn)步，出現(xiàn)了關(guān)于經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的研究，該手術(shù)可通過黏膜下燧道技術(shù)經(jīng)食管壁進(jìn)入縱隔進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)或淋巴結(jié)活檢，成為POEM的起源。之后有學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明內(nèi)鏡下燧道技術(shù)可用于人體且可通過該項(xiàng)技術(shù)完成Heller手術(shù)。Inoue等于2008年首次報(bào)道了1例特殊的治療AC的內(nèi)鏡技術(shù)，并命名為POEM，該手術(shù)于食管中段切開食管黏膜，使用ESD技術(shù)建立黏膜下燧道，于燧道內(nèi)黏膜開口下3cm處向肛側(cè)切開環(huán)形肌，最狹窄處行全層肌切開，切開長(zhǎng)度7cm，患者術(shù)后吞咽困難改善明顯。Inoue等于2010年再次報(bào)道了應(yīng)用POEM治療17例AC患者的臨床研究，研究中黏膜下燧道長(zhǎng)度平均12.4cm，環(huán)形肌束平均切開長(zhǎng)度8.1cm，其中食管切開長(zhǎng)度6.1cm，賁門切開長(zhǎng)度2.0cm，術(shù)后所有患者吞咽困難癥狀明顯改善，平均LES壓力由52.4mmHg（1mmHg=0.133kPa）下降至19.9mmHg。POEM于2009年首次被日本以外的醫(yī)療中心采用，并迅速在亞洲、歐洲及北美洲等國(guó)家用于治療AC。發(fā)展至今，全球POEM總例數(shù)已超過6000例。

　　POEM因其穩(wěn)定的短期、中期療效及低侵入性，自首次報(bào)道以來便受到廣泛關(guān)注。Inoue等完成首例POEM后很快將其應(yīng)用于臨床，并于2014年報(bào)道了500例應(yīng)用POEM治療AC的研究，結(jié)果顯示POEM具有出色的短期及長(zhǎng)期療效。術(shù)后2個(gè)月隨訪，423例患者面談進(jìn)行癥狀評(píng)分，平均Eckardt評(píng)分由6分下降至1分，總有效率約為91.3%；302例患者術(shù)后行食管測(cè)壓檢查，平均LES壓力由25.4mmHg下降至13.4mmHg。423例患者術(shù)后1～2年隨訪，286例患者平均Eckardt評(píng)分1分，總有效率為91%；102例患者行食管測(cè)壓檢查，平均LES壓力為11.9mmHg。286例患者中3.2%的患者術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥，其中1例氣胸、1例大出血、8例黏膜損傷、3例黏膜下血腫，1例小網(wǎng)膜感染及2例胸膜滲出；術(shù)后2個(gè)月414例患者行胃鏡檢查，其中64.7%的患者鏡下可見反流表現(xiàn)，16.7%的面談患者自述有燒心及反流等反流性食管炎癥狀；術(shù)后1～2年286例患者中19.4%的有燒心及反流癥狀。亞洲以外的醫(yī)學(xué)中心同樣也對(duì)POEM的療效進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，有文獻(xiàn)指出18例AC患者接受POEM后6個(gè)月，所有患者吞咽困難癥狀得到改善，83%的患者胸痛減輕，測(cè)壓LES表現(xiàn)出正常的壓力與舒張，雖然46%的患者表現(xiàn)出胃食管反流的癥狀，但程度較輕微。目前分析POEM長(zhǎng)期療效的文獻(xiàn)相對(duì)較少，隨訪期最長(zhǎng)為24～31個(gè)月，部分文獻(xiàn)顯示，經(jīng)POEM治療24個(gè)月后總有效率約為91%，且既往經(jīng)球囊擴(kuò)張術(shù)治療可導(dǎo)致POEM失敗。此外，有學(xué)者指出，既往行肉毒桿菌毒素注射及球囊擴(kuò)張等治療并不影響POEM療效，但會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。

　　我國(guó)開展POEM治療AC雖然起步較晚，但發(fā)展至今已成為應(yīng)用POEM最多的國(guó)家，目前國(guó)際上約6000例POEM中有近半數(shù)在我國(guó)完成。令狐恩強(qiáng)等通過分析近1000例AC患者內(nèi)鏡圖像，總結(jié)出一種新的AC內(nèi)鏡下分型，即Ling分型，該分型對(duì)食管燧道技術(shù)用于不同AC患者的可行性有一定的指導(dǎo)作用。研究表明，LingIIB型AC患者應(yīng)慎用POEM，而LingIIc型及LingIII型患者不宜應(yīng)用POEM。我國(guó)學(xué)者在學(xué)習(xí)及應(yīng)用POEM的同時(shí)，對(duì)治療中各技術(shù)因素對(duì)療效的影響進(jìn)行了大量分析。翟亞奇等對(duì)黏膜燧道窗口橫開口法進(jìn)行研究，結(jié)果表明橫切口法POEM手術(shù)時(shí)間減少且皮下氣腫及氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率降低；譚玉勇等通過研究表明環(huán)形肌改良切口法對(duì)AC近期療效與單純切口無異，但可減少并發(fā)癥發(fā)生率。

　　四、總結(jié)

　　硝酸酯類制劑及鈣離子通道拮抗劑等藥物治療、肉毒桿菌毒素注射等因其作用特點(diǎn)及不良反應(yīng)，不作為AC治療首選。目前關(guān)于AC療效、安全性的研究多集中在球囊擴(kuò)張術(shù)、LHM與POEM中。Wang等分別給予兩組AC患者內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)及LHM，并對(duì)其療效、并發(fā)癥發(fā)生等情況進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示經(jīng)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療的患者術(shù)后1～5年的累計(jì)緩解率分別為81%、76.2%、66.7%、61.9%及47.6%，而經(jīng)LHM治療的AC患者術(shù)后1～5年累計(jì)緩解率每年均為90.5%，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)及LHM術(shù)后出現(xiàn)反流概率分別為19%、52.4%，術(shù)后住院天數(shù)分別為3d及8d。Yaghoobi等的Meta分析在療效方面得到了相似的結(jié)論，且該分析顯示，LHM術(shù)中穿孔概率較內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)少。關(guān)于LHM（同時(shí)給予胃底折疊術(shù)）與POEM對(duì)比的一項(xiàng)研究顯示，術(shù)后1個(gè)月接受POEM組患者Eckardt評(píng)分下降較顯著，術(shù)后6個(gè)月兩組患者Eckardt評(píng)分下降程度無明顯差異，LHM組患者住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于POEM組，LHM組與POEM組術(shù)后LES壓力分別為7.1mmHg及16mmHg，32%接受LHM的患者及39%接受POME的患者術(shù)后24hPH檢測(cè)觀察到酸反流。此外Kumagai等的一項(xiàng)關(guān)于療效的研究也表明POEM是一種治療AC的有效手段，且與LHM療效具有可比性。

　　內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)、POEM及LHM均具有較好的短期療效，可明顯緩解AC患者吞咽困難、胸痛等癥狀，但因球囊擴(kuò)張術(shù)中撕裂環(huán)形肌，愈合后瘢痕組織收縮可引起食管再狹窄，故通常需再擴(kuò)張才能維持穩(wěn)定的長(zhǎng)期療效。經(jīng)球囊擴(kuò)張治療是否影響POEM的療效及增加手術(shù)失敗概率目前尚無定論，但可使POEM手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。LHM中長(zhǎng)期療效肯定，手術(shù)僅保留食管黏膜層完整，單純LHM術(shù)后發(fā)生反流概率較高，在結(jié)合胃底折疊術(shù)后反流發(fā)生率與POEM相近。POEM的理論基礎(chǔ)來源于Heller手術(shù)，保留部分縱行肌及食管漿膜層完整，其短中期療效與LHM無異，術(shù)后2～3年的手術(shù)總有效率與LHM基本持平，住院時(shí)間較LHM明顯縮短，遠(yuǎn)期療效目前仍需要大樣本長(zhǎng)期隨訪研究。POEM與LHM并發(fā)癥主要為反流和消化道穿孔，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累與醫(yī)療水平的提高，上述并發(fā)癥出現(xiàn)概率會(huì)明顯降低，兩者均為可供選擇的常用、安全且有效的AC治療手段。