頭暈和眩暈是神經(jīng)科最為常見(jiàn)的癥狀之一，對(duì)良性病因和嚴(yán)重病因進(jìn)行快速鑒別十分重要，而掌握了此類患者的查體要點(diǎn)，特別是HINTS試驗(yàn)、Dix-Hallpike試驗(yàn)等特殊檢查，將對(duì)診斷帶來(lái)莫大幫助。

　　一般檢查

　　臨床醫(yī)生在接診患者時(shí)應(yīng)對(duì)一般情況進(jìn)行檢查。多數(shù)情況下，患者的心臟和神經(jīng)學(xué)評(píng)估，包括眼耳鼻喉的一些檢查結(jié)果可為正常。

　　為了排除體位性低血壓導(dǎo)致的頭暈，需要對(duì)患者進(jìn)行立臥位血壓檢查。根據(jù)既往的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者從仰臥位到立位1分鐘后，收縮壓下降20mmHg，舒張壓下降10mmHg，或脈搏每分鐘增加30次，可認(rèn)為患者存在直立性低血壓。對(duì)于表現(xiàn)為直立性眩暈，但沒(méi)有低血壓或BPPV的患者，應(yīng)進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

　　此外，需要觀察患者的步態(tài)并進(jìn)行閉目直立試驗(yàn)（Romberg試驗(yàn)）。如果患者的步態(tài)不穩(wěn)定，應(yīng)對(duì)周圍神經(jīng)病變進(jìn)行評(píng)估。閉目直立試驗(yàn)陽(yáng)性則表明本體感覺(jué)存在異常。

　　閉目直立試驗(yàn)

　　操作方法：囑患者雙腳并攏站立，讓患者保持這種站姿幾秒鐘。為防止患者摔倒，確保自己可以做好接住患者的準(zhǔn)備。如果患者在睜眼狀態(tài)下便摔倒，那么不可以繼續(xù)進(jìn)行測(cè)試；如果患者睜眼未摔倒，則囑患者閉上眼睛。

　　結(jié)果解釋：患者睜眼、閉眼狀態(tài)均可站立，則為閉目直立試驗(yàn)陰性；睜眼可站立、閉眼摔倒則為陽(yáng)性，為關(guān)節(jié)位置覺(jué)喪失所致，常見(jiàn)病因包括脊髓后索病變和周圍神經(jīng)病變；如果患者不能睜眼站立并雙腳并攏，可能為小腦綜合征或中樞和外周前庭綜合征；如果睜眼可站立，但閉眼時(shí)前后晃動(dòng)，則表明有小腦綜合征。

　　HINTS檢查

　　HINTS檢查包括頭脈沖試驗(yàn)（甩頭試驗(yàn)）、眼球震顫和交叉眼球遮蓋試驗(yàn)。這項(xiàng)檢查有助于區(qū)分中樞性病因（腦卒中）與外周性病因（急性前庭綜合征），協(xié)助臨床醫(yī)生快速鑒別出導(dǎo)致頭暈和眩暈的嚴(yán)重病因。

　　頭脈沖試驗(yàn)

　　操作方法：坐在患者面前，囑患者放松頸部，看著醫(yī)生身后一定距離的某個(gè)物體，并且不要移開(kāi)視線。輕輕地把患者的頭向右側(cè)移動(dòng)15°左右，然后盡可能快地將患者的頭部向左側(cè)移動(dòng)，使頭部從正中位向右偏移15°，此時(shí)仔細(xì)觀察患者的眼睛，隨后先左后右重復(fù)檢查。

　　結(jié)果解釋：這項(xiàng)檢查對(duì)于前庭功能受損有高度特異性。如果患者的眼球隨頭部擺動(dòng)，并迅速返回原位（矯正性眼跳動(dòng)），則提示沿頭部走向的周圍前庭功能受損。例如，當(dāng)患者頭部被迅速向右扭動(dòng)時(shí)，患者出現(xiàn)了眼球快速跳動(dòng)，則提示右側(cè)周圍前庭系統(tǒng)異常。當(dāng)頭暈眩暈患者未出現(xiàn)眼球跳動(dòng)時(shí)，則強(qiáng)烈提示為中樞性病因。

　　眼球震顫

　　操作方法：囑患者的視線跟著檢查者的手指緩慢移動(dòng)。手指向上、向下、向兩側(cè)移動(dòng)，在每個(gè)位置將手指短暫地停留在雙眼可以很容易看到的地方，觀察患者的眼球震顫情況。需要注意，如果目標(biāo)物太近，在極度橫向凝視時(shí)可能看到1～2次快速眼球震顫，因此要確保目標(biāo)物保持在雙眼可及范圍內(nèi)。

　　結(jié)果解釋：在急動(dòng)性眼球震顫中，一個(gè)方向的移動(dòng)較緩慢，另一個(gè)方向較快，通常以快相方向來(lái)描述眼球震顫。如果患者的眼震為自發(fā)性單向水平眼震，注視著眼震的方向時(shí)會(huì)惡化，常表明周圍性原因。周圍性眼震不伴隨其他眼球癥狀異常，通常有眩暈，檢查中可出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象，注視時(shí)眼震可有改善。

　　中樞性眼震容易與周圍性眼震相混淆，如果患者的眼震方向?yàn)榇怪被蛐D(zhuǎn)，則提示中樞性眼震，特別是垂直眼震常提示腦干病變。如果患者水平方向外展眼震較內(nèi)收眼震更明顯，則與核間性眼肌麻痹相關(guān)，常見(jiàn)于多發(fā)性硬化和腦血管疾病等。

　　如果患者的眼震發(fā)生在凝視方向多于其他方向（凝視誘發(fā)眼震），即向右凝視時(shí)眼震快相朝右，向左凝視時(shí)眼震快相朝左，向前看時(shí)可伴或不伴眼震，這種類型的眼震高度提示中樞性病因，通常是腦干及小腦的凝視結(jié)構(gòu)功能不全所致。

　　眼偏斜

　　操作及結(jié)果：囑患者直視前方，然后交替遮蓋左右眼，反復(fù)交替遮蓋幾次，觀察去掉遮蓋后的眼球是否必須經(jīng)過(guò)調(diào)整才能復(fù)位。被遮蓋的眼球出現(xiàn)垂直偏倚則為異常。雖然這項(xiàng)檢查敏感性并不高，但異常結(jié)果對(duì)于腦干受累的檢出是相當(dāng)特異的。

　　Dix-Hallpike試驗(yàn)

　　操作方法：Dix-Hallpike試驗(yàn)常用于診斷良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）。囑患者坐在平坦的床面上，將頭偏向一側(cè)約45°，并囑患者看向該側(cè)。將患者身體迅速后仰，直至躺平，頸部并過(guò)伸至30°，觀察患者凝視方向上的眼球震顫。需要注意患者是否有延遲眼震，以及是否存在眩暈感，并重復(fù)上述操作觀察是否疲勞。另一側(cè)重復(fù)同樣測(cè)試。

　　結(jié)果解釋：若患者出現(xiàn)易疲勞的旋轉(zhuǎn)性眼球震顫并有延遲，則通常為BPPV，眼震的持續(xù)時(shí)間較短，通常不超過(guò)1分鐘。而當(dāng)患者的眼球震顫不疲勞、無(wú)延遲時(shí)，則考慮中樞性前庭綜合征。另外，一部分BPPV患者Dix-Hallpike試驗(yàn)結(jié)果可能為陰性，如果臨床高度懷疑，即使患者無(wú)眼震，也不能排除BPPV的診斷。