王祖祿：房顫導(dǎo)管消融的困惑與展望

2017-04-12 來源：醫(yī)脈通心血管標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：房顫是最常見的心律失常，此類患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)增加。導(dǎo)管消融作為IA類推薦，被用于治療藥物不敏感或不耐受（≥1種I類或III類抗心律失常藥無效）的癥狀性陣發(fā)性房顫患者。

　　近期，第十五屆中國介入心臟病學(xué)大會(huì)（CIT2017）在北京召開。會(huì)上，來自沈陽軍區(qū)總醫(yī)院全軍心血管病研究所的王祖祿教授在會(huì)上做了題為“房顫導(dǎo)管消融——目前的困惑與展望”的精彩報(bào)告。

　　房顫是最常見的心律失常，此類患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)增加。導(dǎo)管消融作為IA類推薦，被用于治療藥物不敏感或不耐受（≥1種I類或III類抗心律失常藥無效）的癥狀性陣發(fā)性房顫患者。但是，目前房顫導(dǎo)管消融的普及力度不夠，接受導(dǎo)管消融的房顫患者比例較低。針對(duì)陣發(fā)性房顫，不同術(shù)者的消融成功率、復(fù)發(fā)率差異大，同時(shí)還存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；針對(duì)持續(xù)性房顫的消融策略不明確，方法學(xué)及療效差異大。復(fù)發(fā)后的二次消融、多次消融機(jī)制復(fù)雜，方法不一。

　　2012年HRS/EHRA/ECAS專家共識(shí)推薦，陣發(fā)性房顫患者應(yīng)用1種IC或者III類藥物后仍有癥狀，即可進(jìn)行導(dǎo)管消融（I，A），持續(xù)性房顫為IIa類適應(yīng)證，持久性房顫為IIb類適應(yīng)證；在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，癥狀性房顫患者可直接接受導(dǎo)管消融（IIa，B）。與2012指南相比，2016年ESC指南對(duì)房顫導(dǎo)管消融的推薦級(jí)別沒有變化，增加了對(duì)心衰（EF下降）和房顫相關(guān)心動(dòng)過緩的消融推薦。

　　一、陣發(fā)性/持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融

　　肺靜脈或其前庭消融是房顫消融的基石，達(dá)到肺靜脈電隔離應(yīng)該為消融目標(biāo)。陣發(fā)性房顫消融復(fù)發(fā)機(jī)制主要為肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)。達(dá)到持久性電隔離可降低房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)率。新型消融工具（壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管和冷凍球囊）的應(yīng)用可能提高導(dǎo)管消融成功率，減少并發(fā)癥。應(yīng)用壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管前，消融的成功率會(huì)因術(shù)者、中心的操作經(jīng)驗(yàn)不同而產(chǎn)生較大差異，而現(xiàn)在的大型多中心研究數(shù)據(jù)顯示，應(yīng)用壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管后無陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)率恒定在61%~74%。

　　對(duì)11項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，壓力導(dǎo)管消融房顫后的復(fù)發(fā)率明顯低于普通射頻消融；同樣，應(yīng)用一代冷凍球囊進(jìn)行消融的成功率很低，應(yīng)用二代球囊的成功率明顯升高，該技術(shù)相對(duì)容易掌握，術(shù)者培訓(xùn)也較為簡單。

　　對(duì)比兩種消融方式的FIREANDICE研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融（部分患者使用壓力導(dǎo)管）與冷凍球囊消融術(shù)的有效性沒有顯著差異，安全性也相近（射頻消融中心包填塞發(fā)生率較高，冷凍球囊消融術(shù)中膈神經(jīng)損傷發(fā)生率較高）。

　　陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融的困惑與展望

　　如何達(dá)到持久肺靜脈電隔離？

　　如何識(shí)別和術(shù)中誘發(fā)/消融非肺靜脈觸發(fā)灶？

　　壓力導(dǎo)管和冷凍球囊安全性、長期療效及復(fù)發(fā)率的比較如何？

　　二、持續(xù)性房顫的導(dǎo)管消融

　　陣發(fā)性房顫患者每年以5.5%的速度發(fā)展為持續(xù)性房顫。針對(duì)持續(xù)性房顫的消融策略不明確，包括：A環(huán)狀消融；B增加心房頂部線，二尖瓣峽部線、前部線以及三尖瓣峽部線；C在B基礎(chǔ)上增加了腔靜脈線，肺靜脈8字線消融線，心房底部線；D復(fù)雜的碎裂電位消融（接近自主神經(jīng)節(jié)）。

　　1年以上的持續(xù)性房顫如何進(jìn)行消融？30多家中心的調(diào)查研究結(jié)果顯示，67%的患者只做肺靜脈電隔離。部分中心報(bào)告，陣發(fā)性、持續(xù)性及持久性房顫患者中存在11%的非肺靜脈觸發(fā)灶（上腔靜脈、左心耳、冠脈竇），這類患者預(yù)后明顯改善，問題在于這類觸發(fā)灶難以發(fā)現(xiàn)。

　　2016薈萃分析顯示，持續(xù)性房顫患者經(jīng)左房線性消融或單純肺靜脈隔離后獲益沒有明顯差異。目前對(duì)于持續(xù)性房顫消融的最佳策略不明，有待更多研究的證實(shí)。針對(duì)持續(xù)性房顫的STARAFII研究和CHASE-AF研究證實(shí)，過多的線性消融、CFAE電位消融或以終止房顫為目的的Stepwise方式的消融并沒有優(yōu)于單純肺靜脈隔離，由此可見肺靜脈隔離依然是房顫消融手術(shù)的基石。

　　持久性/長程持續(xù)性房顫的個(gè)體化導(dǎo)管消融

　　導(dǎo)管消融適應(yīng)證應(yīng)相對(duì)嚴(yán)格：持續(xù)時(shí)間/左房大小/癥狀/血流動(dòng)力學(xué)/心房基質(zhì)改變程度

　　肺靜脈或其前庭消融是房顫消融的基石，達(dá)到肺靜脈隔離應(yīng)該為消融目標(biāo)。

　　術(shù)者可考慮線性消融或碎裂電位消融為基礎(chǔ)的更廣泛消融。

　　新的標(biāo)測(cè)技術(shù)、新的消融工具能夠幫助我們個(gè)體化消融，完成安全、透壁、持久的消融損傷。

　　小結(jié)

　　房顫導(dǎo)管消融取得了很大進(jìn)展，但目前處于“平臺(tái)期”或“穩(wěn)定期”。肺靜脈電隔離是房顫消融的基石，達(dá)到持久性/永久性肺靜脈隔離是提高成功率的保證。單獨(dú)肺靜脈隔離對(duì)于持久性房顫消融可能療效受限。持久性房顫導(dǎo)管消融術(shù)式和療效仍需進(jìn)一步探索和評(píng)價(jià)。

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口服適用于危及生命的陣發(fā)室性心動(dòng)過速及室顫的預(yù)防，也可用于其他藥物無效的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，包括合并預(yù)激綜合征者及持續(xù)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)后的維持治療?？捎糜诔掷m(xù)房顫、房撲時(shí)室率的控制。除有明確指征外，一般不宜用于治療房性、室性早搏。

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1.心絞痛、變異型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、慢性穩(wěn)定心絞痛。2.心率失常、與地高辛合用控制慢性心房顫動(dòng)和/或心房撲動(dòng)時(shí)心室率、預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的反復(fù)發(fā)作。3.原發(fā)性高血壓。

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