急性心包炎是由心包臟層和壁層急性炎癥引起的綜合征。臨床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系列異常心電圖變化。病因較多，可來自心包本身疾病，也可為全身性疾病的一部分，臨床上以結(jié)核性、非特異性、腫瘤者為多見，全身性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿毒癥等病變易累及心包引起心包炎。其治療包括對原發(fā)疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對癥治療，自然病程及預(yù)后取決于病因。

　　一、急性心包炎的診斷

　　當(dāng)我遇到疑似急性心包炎患者時，我首先會問自己：患者的病史陳述令人信服嗎？診斷是否得到了客觀證據(jù)的確認(rèn)？

　　幾乎所有的患者都表現(xiàn)為胸膜性胸痛，但是這一癥狀可以由多種疾病引起。除了胸膜性胸痛，其他心包性疼痛的關(guān)鍵特征包括：坐起后疼痛緩解、疼痛向斜方肌放射。而后者是診斷心包炎的特異性表現(xiàn)。有助于確診心包炎的情況還包括：（1）聽診發(fā)現(xiàn)心包摩擦音；（2）心電圖出現(xiàn)典型的ST段抬高；（3）輔助檢查發(fā)現(xiàn)心包積液，即使積液量比較小。摩擦音和心電圖表現(xiàn)可能是短暫的，因此對于疑難的病例需要頻繁的聽診和心電記錄。

　　如果患者的病史令人信服但不能確診，炎癥證據(jù)有助于診斷：包括發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)升高、高敏CRP（hsCRP）水平升高。

　　二、急性心包炎的管理

　　首先，明確病因。多數(shù)患者為特發(fā)性心包炎。10%-20%由特定的病毒引起。此外，結(jié)締組織病、癌癥和心臟損傷后綜合征也可以引起心包炎。所有患者均應(yīng)進行篩查，明確心包炎的病因。警惕非典型的急性特發(fā)性心包炎，患者可能只表現(xiàn)為高熱，這時至少要進行胸透和全血細(xì)胞技術(shù)檢查。一些特發(fā)性心包炎患者可能同時患有病毒性肺炎，但不管是否合并該病均應(yīng)常規(guī)檢查胸部X光片。非典型的急性特發(fā)性心包炎患者的白細(xì)胞計數(shù)可能明顯升高，可能表現(xiàn)為貧血。

　　第二，明確是否有并發(fā)癥。最重要的并發(fā)癥是心臟填塞。許多患者可能有少量滲出液，通常的檢查無法發(fā)現(xiàn)。雖然大量胸腔積液并不常見，但中量積液可能會迅速發(fā)展導(dǎo)致心臟填塞。正因為這樣，我們要常規(guī)進行超聲心動圖檢查，以便在滲出量較少的時候及時發(fā)現(xiàn)，以免出現(xiàn)心臟填塞。10%-20%的急性心包炎患者合并心肌炎，通常表現(xiàn)為肌鈣蛋白I和其他心肌損傷標(biāo)志物中度升高。

　　第三，開始治療。我推薦非甾體類抗炎藥（NSAID），通常給予布洛芬800mgq8h和秋水仙素0.5mgbid。此外，給予質(zhì)子泵抑制劑保護胃黏膜。這種方案通常會迅速改善癥狀，患者在數(shù)天內(nèi)完全緩解。我通常會繼續(xù)給予布洛芬10-14天，患者疼痛消失后停藥。

　　如果發(fā)病時hsCPR水平升高，我會使用這一標(biāo)志物監(jiān)測患者對藥物治療的反應(yīng)。如果疼痛沒有緩解、hsCPR水平未恢復(fù)至正常，則繼續(xù)給予布洛芬治療。多數(shù)情況下，單純的特發(fā)性心包炎患者1周內(nèi)hsCPR水平恢復(fù)正常。

　　最近發(fā)表的隨機臨床試驗顯示，秋水仙堿可以改善癥狀、減少NSAID作為初始治療患者的復(fù)發(fā)。目前，我一般會給患者使用秋水仙堿治療3個月。

　　對初始治療有反應(yīng)的患者中10%-30%會至少復(fù)發(fā)1次，有些患者會多次復(fù)發(fā)。對于這些難治性患者我們有幾個方案可供選擇。有的患者可在一出現(xiàn)癥狀時即再次啟用NSAID；所有患者接受秋水仙堿治療至少3個月。一般來說，避免使用糖皮質(zhì)激素，因為可以引起疾病復(fù)發(fā)；如果必須要使用激素，應(yīng)避免大劑量、快速減量的方案，推薦使用中等劑量（強的松每日0.2-0.5mg/kg），逐漸減量（減量6-8周）。這些患者中，監(jiān)測hsCPR也可能有所幫助。少數(shù)患者可使用其他免疫調(diào)節(jié)治療，如靜脈注射免疫球蛋白或抗TNF-α制劑，但是這些治療多數(shù)只有個案病例證據(jù)。