病例：患者男，87歲，以“間斷發(fā)熱10余天”為主訴入院。15d前晨起后突發(fā)右側(cè)肢體失靈，小便失禁，診斷為腦血栓，對癥應(yīng)用藥物治療。10d前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃，伴咳嗽、咳黃色黏痰，查體正常。左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音弱，有痰鳴音。房顫病史3年。輔助檢查：肺CT：雙肺間質(zhì)性改變，雙肺陳舊病變，左肺上葉炎癥改變，雙側(cè)胸腔及心包積液。血常規(guī)：白細胞15.7×109/L，粒細胞比率81.8%。診斷：①吸入性肺炎；②腦梗死；③心律失常，永久性房顫。

　　老年吸入性肺炎是老年時期的一種常見病和多發(fā)病。有研究指出，老年吸入性肺炎占到住院的老年肺炎患者的15%-23%，其病死率可達到所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3左右。它是老年人社區(qū)獲得性肺炎及醫(yī)院獲得性肺炎的主要原因，也是預(yù)測其死亡率的一個重要因素[2]，以細菌性肺炎常見，因合并有多種基礎(chǔ)疾病，機體免疫力降低，多有延遲吸收及反復(fù)發(fā)作的特點，其癥狀復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣化，常缺乏典型的咳嗽、咳痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等肺部癥狀，而以譫妄、精神狀態(tài)改變、反應(yīng)遲鈍、乏力嗜睡、食欲下降等與呼吸無關(guān)的癥狀為主。

　　因此，老年吸入性肺炎有時難以發(fā)現(xiàn)，也很容易漏診。提高對老年吸人性肺炎的認識并進行積極預(yù)防具有重要意義。

　　定義

　　吸入性肺炎指口咽部分泌物、胃內(nèi)容物或其他刺激性液體被吸入下呼吸道，吸入同時可將咽部寄植菌帶入肺內(nèi)，先是引起化學性肺炎或損傷，后產(chǎn)生以厭氧菌感染為主的繼發(fā)性細菌性肺炎，是老年人常見的肺部感染和重要死因[3]。

　　常見危險因素

　　1.癲癇的發(fā)作

　　2.意識水平的降低，由于創(chuàng)傷、酒精過量、過多應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或全身麻醉

　　3.意識水平減低的患者發(fā)生惡心、嘔吐

　　4.腦卒中、中樞系統(tǒng)疾?。篈lzheimerdisease、肌萎縮側(cè)索硬化、帕金森病[3]

　　5.吞咽功能障礙

　　6.心臟驟停

　　7.隱性誤吸（發(fā)生誤吸但沒有明顯的咳嗽或呼吸困難）

　　8.口腔衛(wèi)生差：口咽部病原菌定植增多

　　9.氣管插管和機械通氣[4]：口咽部分泌物增多，咳嗽反射減弱，分泌物沿氣囊壁微誤吸

　　10.管飼飲食：食管相對關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物反流

　　11.免疫功能和肺功能降低

　　12.藥物：如抗精神和抗焦慮藥物、H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑、導(dǎo)致口干燥癥的利尿劑、抗膽堿能藥物等[5]

　　13.其他：男性、吸煙、營養(yǎng)不良和糖尿病等

　　老年吸入性肺炎的特點

　　1.起病隱匿，以隱性誤吸者居多，僅有精神萎糜、反應(yīng)遲鈍、食欲不振、意識模糊、嗜睡等表現(xiàn)。

　　2.反復(fù)發(fā)生，癥狀不典型，可輕可重，視吸入物的多少、性質(zhì)而定，可出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻快。

　　3.肺部聽診大多有肺部濕性音，也可為呼吸音正常。

　　4.外周血白細胞可升高，也可正常，也有偏低。血C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原增高。

　　5.血氣分析可有低氧血癥和/或伴有二氧化碳潴留。

　　6.痰培養(yǎng)以厭氧菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌為主，且多為厭氧菌和需氧菌合并感染。

　　7.胸部X線或肺CT常顯示上葉后段或下葉背段和后基底段的新的浸潤影。右肺比左肺更常見。

　　老年吸入性肺炎的診斷

　　患者的飲食情況、是否長期臥床、神志狀態(tài)、胸部X線檢查、纖維支氣管鏡檢查、對支氣管吸出物的分析等，可為吸入性肺炎的診斷提供重要的參考價值。如果氣管中咳出或吸出食物，即為誤吸的直接證據(jù)。另外，吞咽熒光顯像試驗對吸入性肺炎的診斷，特別是隱性誤吸患者的診斷有重要的價值，是診斷吸入性肺炎的金指標。還可通過對患者的咳嗽反射和吞咽功能的評估，胃食管返流的檢查作為輔助證據(jù)。

　　老年吸入性肺炎的治療

　　1.胃酸吸入早期為化學性肺炎，不需用抗生素，但吸入細菌性分泌物或繼發(fā)細菌感染則需應(yīng)用廣譜抗生素治療，美國胸科學會推薦應(yīng)用β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，克林霉素或碳青霉烯類。為加強抗厭氧菌感染，可加用甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等。

　　2.早期應(yīng)用支氣管鏡吸引，若吸入較多量食物，或發(fā)生大葉肺不張，可經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管吸引。必要時行支氣管灌洗。如果是高齡或病情危重者，在氣管插管和機械通氣、較高吸氧濃度下進行操作較安全。

　　3.若吸入喉誘發(fā)ARDS或大面積的肺炎，患者發(fā)生嚴重頑固性缺氧或二氧化碳潴留，應(yīng)給予呼吸支持。

　　4.不提倡常規(guī)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，但有以下指征時可考慮短期給予中小劑量激素：

　?。?）發(fā)生嚴重的膿毒血癥。

　?。?）ARDS。

　?。?）誤吸早期發(fā)生嚴重的支氣管痙攣。

　　吸入性肺炎的預(yù)防

　　1.調(diào)整飲食

　?。?）進餐前讓患者安靜休息30分鐘，進餐時讓患者集中精力進食，避免邊進食邊看電視或與人交談；

　?。?）進餐或管飼時，保持坐位或高枕臥位，進食后仍保持此體位30分鐘；

　?。?）患者頸部微屈，采用下頜向下可減少某些吞咽困難患者的誤吸；

　?。?）經(jīng)口進食者，調(diào)整患者的進食速度和每一口的量，增加食物的稠度，避免吞咽時嗆咳。

　　2．加強口腔護理

　　保持良好的口腔衛(wèi)生環(huán)境是預(yù)防吸入性肺炎的一個重要措施，對于有牙和無牙的老年患者同等重要?？谇蛔o理不僅可以清除口咽部的病原菌，減少致病菌的寄植，還可以刺激口咽部的感覺神經(jīng)，促進口腔黏膜物質(zhì)的釋放而增加吞咽反射功能。

　　3．正確的管飼飲食

　　雖然目前管飼與老年吸人性肺炎的關(guān)系仍存在爭議，但當患者存在嚴重的吞咽功能障礙時，緊試試頻繁嗆咳，反復(fù)發(fā)生吸入性肺炎的患者仍應(yīng)改口服為經(jīng)鼻胃管飼胃。因此正確的管飼方法尤為重要。

　　（1）管飼進食時，應(yīng)讓患者保持坐位或抬高床頭30°~45°；

　?。?）持續(xù)滴注或用鼻飼泵在16-20小時內(nèi)將1天的食物勻速注入，晚上休息4~8小時。管飼速度＜100~150ml/h。每隔4~6小時，回抽胃內(nèi)容，若發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有食物潴留，應(yīng)暫停食物。

　　（3）詢問患者有無上腹飽脹、惡心、嘔吐等癥狀，檢查是否有腹脹，腸鳴音是否減弱，評估患者胃腸蠕動和胃排空情況，在喂食2h后，胃內(nèi)殘留容量應(yīng)＜10ml，最多不超過100ml，＜200ml的誤吸率為20%-26%，胃內(nèi)殘留量＞200ml誤吸率增加至25%-40%。因此，胃內(nèi)殘留量＞200ml時應(yīng)暫停喂食。

　?。?）存在胃排空減慢時，可給予促胃腸動力藥物。

　　4．藥物的預(yù)防

　　一些導(dǎo)致吞咽困難或意識改變的抗精神和抗焦慮藥物，引起口干燥癥的利尿劑、抗膽堿能藥物等會增加吸入性肺炎的風險，臨床上應(yīng)權(quán)衡利弊，謹慎使用。

　　5.機械通氣患者吸入性肺炎的預(yù)防

　　（1）氣管插管患者嚴禁經(jīng)口進食；

　　（2）鼻飼前吸凈呼吸道痰液及分泌物；

　　（3）對需建立人工氣道者，提倡應(yīng)用持續(xù)聲門下吸引；

　?。?）及時吸凈患者口咽部和氣囊上分泌物；

　?。?）避免呼吸機管道內(nèi)的冷凝水倒灌進患者氣道。