患者男，78歲，因突發(fā)上腹痛8h急診入院。患者8h前因服用“止疼片”后突然出現(xiàn)上腹部銳痛，無放散痛，無惡心、嘔吐?；颊呒韧?ldquo;胃潰瘍”病史10年，未行系統(tǒng)治療，胃痛時服用“止疼片”后可緩解。入院查體：體溫38.8℃，心率110次/min，腹部平坦，上腹部壓痛明顯，反跳痛及肌緊張陽性，腸鳴音減弱。腹部CT及立位腹部X平片檢查提示膈下游離氣體。入院診斷為“消化道穿孔、腹膜炎”。急診行剖腹探查術(shù)。探查腹腔：吸出膿性滲液及消化液約800ml，于胃竇部前壁可見1個直徑約為0.5cm穿孔，未觸及腫物，考慮胃潰瘍所致穿孔的可能性大。用絲線間斷縫合穿孔后繼續(xù)探查，于十二指腸球部前壁可見另一個穿孔，直徑約0.5cm，穿孔處可見白色藥片。取出藥片后應用不可吸收絲線分別間斷縫合，溫鹽水反復沖洗腹腔至沖洗液清亮，于右上腹留置引流管1枚經(jīng)腹壁戳孔引出。術(shù)后給予患者禁食水、持續(xù)胃腸減壓、抑酸、腸外營養(yǎng)等治療，選用碳青霉烯類藥物厄他培南抗感染（術(shù)后膿液培養(yǎng)結(jié)果厄他培南敏感，繼續(xù)應用至第7天）?；颊咝g(shù)后第3天排氣后拔除胃管，口服亞甲藍未見引流管引出藍色液體，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。術(shù)后第7天行消化道造影，見消化道連續(xù)性良好，胃腸蠕動尚可，拔出引流管出院。

　　討論

　　胃和十二指腸潰瘍同時發(fā)生穿孔在臨床上罕見。消化道一處發(fā)生穿孔后胃腸道液體流出，使之壓力減輕，一般不易發(fā)生第二處穿孔。本例術(shù)中在十二指腸穿孔處可見未消化的藥片，不除外藥片腐蝕、壓迫原有潰瘍病灶所致穿孔。若術(shù)中不仔細探查，該類患者很容易發(fā)生漏診和誤治，必將導致較嚴重的后果。手術(shù)可采用穿孔處絲線縫合，同時應用大網(wǎng)膜、肝圓韌帶等加固技術(shù)。如果考慮癌性穿孔或兩處穿孔距離較近，亦可酌情考慮胃大部分切除術(shù)，同時行BillothII式或Roux-en-Y吻合完成消化道重建。腹腔鏡下消化道穿孔修補術(shù)被大家廣泛接受，該術(shù)式術(shù)前需設(shè)計戳卡孔的位置，通過3～4個戳卡置入器械完成手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、視野好等優(yōu)勢。如果患者條件允許，可采用腹腔鏡下消化道穿孔修補術(shù)，術(shù)中對腔鏡下縫合技術(shù)要求較高，不建議應用常規(guī)的可吸收縫線，可選用血管縫合線完成鏡下縫合。本例患者因為年齡較大，故未采用該技術(shù)。對于腹腔感染較重的患者，需要常規(guī)行血液或膿液的細菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素的應用，在結(jié)果未出前可選用廣譜抗生素。通過對本例患者的診治，我們認為對消化道穿孔所致的彌漫性腹膜炎患者術(shù)中要仔細探查腹腔，即使消化道同時兩處穿孔較少見，但因其較高的病死率和誤診率更應該得到臨床醫(yī)師的重視。

　　消化性潰瘍常見的并發(fā)癥有出血、穿孔、梗阻及癌變。下面再帶領(lǐng)大家回顧一下上消化道出血的藥物治療。

　　一、抑酸藥物

　　抑酸藥物治療上消化道出血主要是通過抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值得到提升，并使蛋白酶活性喪失，穩(wěn)定纖維蛋白酶血栓，從而治療上消化道出血。目前常用的主要是H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。

　　H2受體拮抗劑

　　常用的藥物主要有雷尼替丁、甲氰咪胍、法莫替丁等。臨床常用方法是：雷尼替丁100mg，每日2～3次；甲氰咪胍0.2～0.4g，每4～6小時一次，法莫替丁20mg，靜脈滴注每12小時一次。

　　質(zhì)子泵抑制劑

　　臨床常用的是奧美拉唑、蘭索拉唑以及泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。

　　1.奧美拉唑能夠選擇性地作用在胃壁細胞上，且抑制H＋-K＋-ATP酶的效果好，能阻斷胃壁細胞分泌胃酸。24h內(nèi)能夠抑制90%的胃酸，并改善自然消化性潰瘍的病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率。上消化道大出血診斷明確后推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mg靜脈注射后，以8mg/h靜脈滴注維持用法；對輕中度出血，奧美拉唑40mg加入0.9%NaCl100ml中靜脈滴注，每日2次。

　　2.蘭索拉唑作為第二代質(zhì)子泵抑制劑，其生物利用度比奧美拉唑高3倍，抑酸作用優(yōu)于奧美拉唑，能有效預防黏膜損傷。

　　3.泮托拉唑是第三代質(zhì)子泵抑制劑，生物利用度比奧美拉唑高7倍，能在強酸環(huán)境下起到抑酸作用，劑量為40mg/d，抑酸有效時間在16h以上，其作用強，且持續(xù)時間長。

　　4.雷貝拉唑是一種具有抗分泌作用的可逆性質(zhì)子泵抑制劑，起效更快，抑酸效果比奧美拉唑強2～4倍。口服雷貝拉唑1h內(nèi)發(fā)揮藥效，2～4h內(nèi)血藥濃度達峰值。雷貝拉唑非肝酶代謝，作用強而持久。

　　5.埃索美拉唑口服后首過效應小，血漿清除率、生物利用度和血藥濃度較奧美拉唑高，對胃酸分泌的抑制作用明顯高于奧美拉唑。

　　二、血管加壓素類

　　包括血管加壓素、垂體后葉素、特利加壓素等。其應用主要是針對肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，能降低門靜脈高壓。

　　垂體后葉素用藥劑量一般為0.2～0.4U/min，持續(xù)靜脈滴注。增大劑量療效不會提高，不良反應增加。上述劑量使用12～24小時后，可減半量再用8～12小時。

　　但由于選擇性差，對全身血流動力學有影響，可致心、腎、腦缺血缺氧，有誘發(fā)肝衰、肝腎綜合征等危險，用藥過程中常會出現(xiàn)血壓升高、心輸出量降低、冠狀動脈血流量減少等不良反應，嚴重者可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死和腸痙攣、壞死等，約25%因此而終止治療。對老年人、心臟病、高血壓等病人慎用垂體后葉素。

　　垂體后葉素與硝酸甘油聯(lián)合使用

　　因硝酸甘油有擴張小靜脈和輕度擴張動脈作用，使動脈壓降低，刺激壓力感受器反射性收縮內(nèi)臟血管，使門脈及其側(cè)支血管擴張，阻力降低，從而降低了門靜脈的壓力。另外，硝酸甘油可增加冠狀動脈血流量，降低心臟前后負荷，改善心肌順應性。故兩藥聯(lián)合使用，大大降低了垂體后葉素對心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的不良反應，并加強了收縮內(nèi)臟血管的治療作用。硝酸甘油于垂體后葉素治療1小時后開始應用，劑量為0.2μg/（kg·min），持續(xù)靜脈滴注，至出血停止。血壓過低的患者不適于應用硝酸甘油，用藥過程中亦需密切監(jiān)測患者血壓，維持收縮壓在90mmHg以上。

　　垂體后葉素與酚妥拉明聯(lián)合使用

　　酚妥拉明是α受體阻滯劑，有擴張血管的作用，可明顯減少垂體后葉素出現(xiàn)的心血管不良反應。另外，酚妥拉明能直接作用于肝臟門脈血管床的α受體，使血管擴張，肝血流阻力降低（后向血流），從而降低門脈壓起止血作用。

　　特利加壓素（賴氨酸加壓素）是血管加壓素的人工合成衍生物，亦有類似加壓素的作用，可有效控制肝硬化上消化道出血，它在體內(nèi)緩慢釋出血管加壓素，生物半衰期較長，作用持久。開始劑量2mg靜脈注射，以后每4小時1～2mg，持續(xù)24～36小時。止血效果優(yōu)于血管加壓素，最好與硝酸甘油合用。該藥全身不良反應輕，不減少肝臟血流量。但有高血壓、冠心病者禁用。

　　三、生長抑素及其類似物

　　生長抑素不僅能降低門靜脈壓力，而且無垂體后葉素所致的心血管不良反應，近年常作為肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療的首選藥物。

　　奧曲肽

　　奧曲肽是一種人工合成的八肽環(huán)化合物，安全保留了天然生長抑素的藥理特性，且具有長效作用，皮下注射后吸收迅速而完全，給藥30分鐘血漿濃度達峰值，其半衰期為100分鐘。奧曲肽對人體多種激素有較強的抑制作用，可直接收縮內(nèi)臟血管平滑肌并通過抑制胰高血糖素等擴血管物質(zhì)的分泌與釋放，間接阻斷內(nèi)臟血管擴張，減少門脈主干血流25%～35%，降低門脈壓力。同時增加食管下段括約肌壓力，使食管下段靜脈叢收縮，降低曲張靜脈血流量。奧曲肽止血治療作用比生長抑素更強，作用時間更長、特異性更高?？善は隆⒓∪?、靜脈注射。一般用法每5小時皮下注射100mg，或首劑100mg靜脈注射，以后靜滴25μ/h，持續(xù)靜點24～48小時。止血率達70%～80%。奧曲肽的局部反應包括注射部位疼痛，針刺感或燒灼感伴紅腫；胃腸道反應包括厭食、痙攣性腹痛、大便次數(shù)增多等。

　　施他寧

　　為人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽，與天然生長抑素在化學結(jié)構(gòu)與作用相同。施他寧半衰期短，僅數(shù)分鐘，兩次給藥間隔不應超過5分鐘，以確保給藥的連續(xù)性。需首先250μg靜脈注射沖擊劑量，然后以25μg/h維持24～48小時。

　　生長抑素的治療作用有多個方面，既能抑制胃酸分泌，又能抑制促胃液素和胃蛋白酶的作用，并能使內(nèi)臟血流量減少和門脈壓力降低，還能協(xié)同前列腺素對胃黏膜起保護作用。因此，生長抑素對消化性潰瘍、急性胃黏膜病變出血也有良好的治療作用。

　　四、止血藥物

　　全身用藥

　　對有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K1；為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥；云南白藥等中藥也有一定療效。

　　局部止血藥

　　除全身應用止血藥外，局部止血藥的使用也極為重要。目前常用的口服局部止血藥有凝血酶、濃鹽水加去甲腎上腺素、云南白藥等。

　　凝血酶從豬血中提取，可直接作用于凝血過程中的第三階段，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，促進血凝塊形成、加速血液凝固而達到局部止血目的。經(jīng)胃管注藥者應先將胃內(nèi)積血或積液抽掉，再行注藥。局部應用凝血酶安全有效，且可反復多次使用。

　　冰鹽水加去甲腎上腺素對胃黏膜損傷引起的出血具有良好的止血效果。口服去甲腎上腺素可減少胃液分泌，降低胃酸，可以刺激α腎上腺素能受體，使胃腸道出血小動脈強烈收縮而達到止血目的，同時內(nèi)臟小動脈廣泛收縮，內(nèi)臟血液量減少，門靜脈壓力下降，有利于止血。方法：去甲腎上腺素8mg，加入冰生理鹽水100～200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每2～4小時1次，每20ml，可重復應用。胃管內(nèi)注入者，注入前抽盡胃液，注入后夾管0.5～1小時，再吸引。去甲腎上腺素收縮血管作用強烈，應激性潰瘍或急性出血性胃炎應慎用。

　　止血藥物中的巴曲酶屬于高效的止血劑，其成分中含有類凝血酶活性，能夠加強出血部位的血小板聚集。其用法主要是對上消化道出血患者靜脈以及肌肉各注射1萬U，且以后靜脈或肌肉1萬U/1天。