大量研究已經(jīng)證實(shí)AIS血管內(nèi)治療的安全性和有效性，缺血性腦血管病迎來(lái)了血管內(nèi)治療的春天。但血管內(nèi)治療過程中，我們應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？一起來(lái)復(fù)習(xí)一下吧。

　　早期救治對(duì)于急性缺血性腦卒中（AIS）患者的預(yù)后極為重要。循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，發(fā)病4.5h內(nèi)采用靜脈溶栓是治療AIS的首選方法，但其具有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，能夠在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并符合溶栓適應(yīng)證的患者非常有限（只有不到3％）；同時(shí)靜脈溶栓對(duì)合并有大血管閉塞或病情較重的患者效果不佳，其再通率較低。鑒于靜脈溶栓存在的不足，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直在致力于AIS血管內(nèi)治療的探索。

　　在2015年國(guó)際卒中大會(huì)上，四項(xiàng)經(jīng)動(dòng)脈支架取栓術(shù)的試驗(yàn)（ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIM、MRCLEAN研究）改變了急性卒中治療的現(xiàn)狀。四項(xiàng)研究盡管設(shè)計(jì)有所不同，但無(wú)一例外的陽(yáng)性結(jié)果均顯示對(duì)于急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，血管內(nèi)治療可顯著改善預(yù)后，每治療3~4人就有1人可獲得獨(dú)立生活能力，并降低死亡率。而且在歐洲卒中組織會(huì)議（ESOC2016）上，MRCLEAN試驗(yàn)兩年隨訪結(jié)果顯示，血管內(nèi)治療急性缺血性卒中患者后2年仍持續(xù)有效，而且略帶死亡率獲益的跡象。

　　術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備

　　血管內(nèi)治療適應(yīng)癥：

　?。?）年齡18~80歲；

　?。?）臨床診斷缺血性卒中，神經(jīng)功能缺損癥狀>30min且在治療前未緩解；

　?。?）發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)、后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24h；

　?。?）CT檢查排除顱內(nèi)出血，且無(wú)大面積腦梗死影像學(xué)早期征象或低密度影；

　?。?）多模式或多時(shí)相CTA/MRA檢查證實(shí)責(zé)任大血管狹窄或閉塞；

　?。?）患者或法定代理人同意并簽署知情同意書。

　　禁忌證：

　?。?）有出血性腦血管病史，包括活動(dòng)性出血或已知有出血傾向者；

　?。?）6個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重致殘性卒中[mRS評(píng)分>3分]或顱腦、脊柱手術(shù)史；

　　（3）卒中時(shí)伴發(fā)癲癇；

　?。?）血管閉塞的病因初步判定為非動(dòng)脈粥樣硬化性，如顱內(nèi)動(dòng)脈夾層；

　　（5）患者存在可能影響神經(jīng)功能評(píng)估的精神或神經(jīng)疾病病史；

　?。?）可疑的膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；

　?。?）生存期預(yù)期<90d；

　　（9）已知腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形或腫瘤病史；

　?。?0）最近3個(gè)月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病，如嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸疾??；

　　（11）過去10d內(nèi)接受大型手術(shù)，有顯著創(chuàng)傷或出血疾??；

　　（12）未能控制的高血壓，定義為：間隔至少10min的3次重復(fù)測(cè)量確認(rèn)收縮壓>185mmHg或舒張壓≥110mmHg；

　?。?2）腎功能衰竭，定義為：血清肌酐>2.0g/L（177μmol/L）或腎小球?yàn)V過率[GFR]<30ml/（min？1.73m2）；

　?。?3）血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；

　?。?4）血糖水平<2.8mmol/L或>22.2mmol/L；

　?。?5）患者正在口服抗凝藥物治療，如華法林，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5；或在48h內(nèi)使用過肝素且活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）超過正常參考值上限；

　?。?6）臨床病史結(jié)合過去的影像或臨床判斷，提示腦梗死為慢性病變；

　　（17）無(wú)股動(dòng)脈搏動(dòng)者。

　　術(shù)中操作

　　治療方案推薦

　?。?）動(dòng)脈溶栓

　　動(dòng)脈溶栓開始時(shí)間越早臨床預(yù)后越好（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　動(dòng)脈溶栓需要在有多學(xué)科協(xié)作的急診綠色通道及神經(jīng)介入條件的醫(yī)院實(shí)施（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　可以在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。發(fā)病6h內(nèi)的MCA供血區(qū)的AIS，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無(wú)效且無(wú)法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，可嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　急性后循環(huán)動(dòng)脈閉塞患者，動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗可延長(zhǎng)至24h（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　?。?）機(jī)械取栓

　　推薦使用機(jī)械取栓治療發(fā)病6h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中，發(fā)病4.5h內(nèi)可在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

　　如有靜脈溶栓禁忌，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的可選擇的治療方案（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

　　有機(jī)械取栓指征時(shí)應(yīng)盡快實(shí)施（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。有靜脈溶栓指征時(shí)，機(jī)械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機(jī)械取栓（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

　　機(jī)械取栓時(shí)，建議就診到股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間在60～90min，就診到血管再通的時(shí)間在90～120min（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　優(yōu)先使用支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；可酌情使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸取栓裝置（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　機(jī)械取栓后，再通血管存在顯著的狹窄，建議密切觀察，如TICI分級(jí)<2b級(jí)，建議行血管內(nèi)成形術(shù)（球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)）（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　急性基底動(dòng)脈閉塞患者應(yīng)行多模態(tài)影像（CT或MRI）檢查，評(píng)估后可實(shí)施機(jī)械取栓，可在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行；或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照血管內(nèi)治療試驗(yàn)進(jìn)行（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　機(jī)械取栓應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同達(dá)成決定，至少包括一名血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心實(shí)施機(jī)械取栓（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　機(jī)械取栓的麻醉方案要個(gè)體化，盡全力避免取栓延遲（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　其他注意事項(xiàng)

　　并發(fā)癥與處理

　　1.顱內(nèi)出血：具體治療方式目前尚未取得共識(shí)，臨床多以外科治療和對(duì)癥處理為主，以控制顱內(nèi)壓、維持生命體征為主要目的。

　　2.腦血管栓塞：可根據(jù)原定再通模式、栓塞位置、患者整體情況等綜合選擇進(jìn)一步的處理策略。一般而言，對(duì)可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能缺損的主干血管應(yīng)積極干預(yù)，首選機(jī)械取栓方式。不建議在未經(jīng)審慎考慮的前提下應(yīng)用尿激酶、rt-PA等溶栓藥物。

　　3.血管再通后閉塞：目前對(duì)于血管再通后閉塞并無(wú)共識(shí)的處理范式，可考慮急診支架置入或動(dòng)脈/靜脈使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑。

　　4.其他并發(fā)癥：血管夾層、應(yīng)激性潰瘍、心血管并發(fā)癥、穿刺部位并發(fā)癥、對(duì)比劑過敏、對(duì)比劑腎病等，參照一般血管內(nèi)治療并發(fā)癥處理方案。

　　推薦意見

　　動(dòng)脈溶栓建議使用rt-PA和尿激酶，最佳劑量和灌注速率尚不確定（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）；造影顯示血管再通或者造影劑外滲時(shí)，應(yīng)立即停止溶栓。

　　急診顱內(nèi)外血管成形術(shù)和（或）支架置入術(shù)的有效性尚不肯定（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　以下情況可考慮使用血管成形術(shù)和（或）支架置入術(shù)：治療頸部動(dòng)脈粥樣硬化或夾層導(dǎo)致的AIS（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　需行血管成形術(shù)時(shí)，于術(shù)前或置入支架后即刻給予阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg，術(shù)后氯吡格雷75mg/d，持續(xù)至少3個(gè)月，阿司匹林100mg/d，持續(xù)6個(gè)月以上。

　　血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑可減少和治療血管閉塞機(jī)械開通后的再閉塞，但最佳劑量和灌注速率尚不確定，安全性和有效性需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。

　　推薦血管內(nèi)治療患者術(shù)后置于神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房，24h內(nèi)復(fù)查頭CT和腦血管檢查及全面體格檢查。

　　血管內(nèi)治療后顱內(nèi)出血可參考AIS腦出血轉(zhuǎn)化處理原則。建議參考神經(jīng)外科及神經(jīng)介入診療常規(guī)處理術(shù)后并發(fā)癥。

　　推薦血管內(nèi)開通治療前控制血壓，血管內(nèi)開通治療后血壓降至合理水平，可于起病數(shù)天后恢復(fù)發(fā)病前降壓藥物或啟動(dòng)降壓治療（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　推薦血糖超過11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療，血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。

　　抗血小板治療前應(yīng)復(fù)查頭顱CT排除出血，抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。血管閉塞機(jī)械取栓后，可于術(shù)后開始常規(guī)給予持續(xù)抗血小板治療。對(duì)阿司匹林不耐受者，可以考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物治療（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　溶栓后及血管內(nèi)治療術(shù)中的抗凝尚無(wú)定論，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療，少數(shù)特殊患者，在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇。

　　一般急性缺血性卒中，不推薦擴(kuò)容、擴(kuò)血管治療（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)），術(shù)后腦灌注不足者，建議在密切監(jiān)測(cè)下進(jìn)行擴(kuò)容治療（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他?。á騛類推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)于非心源性缺血性卒中患者，無(wú)論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減少卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

　　術(shù)后監(jiān)護(hù)及隨訪

　　術(shù)后置患者于神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房，至少24h心電、血壓監(jiān)護(hù)，24h內(nèi)復(fù)查頭部CT和腦血管檢查[經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、MRA、CTA或DSA]，同時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)全面體格檢查，如美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)。

　　在有條件的中心，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，對(duì)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及1年的患者，應(yīng)使用改良的Rankin量表和NIHSS評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，如有必要，可復(fù)查腦血管情況。