大量研究已經(jīng)證實AIS血管內治療的安全性和有效性，缺血性腦血管病迎來了血管內治療的春天。但血管內治療過程中，我們應注意哪些事項？一起來復習一下吧。

　　早期救治對于急性缺血性腦卒中（AIS）患者的預后極為重要。循證醫(yī)學研究證實，發(fā)病4.5h內采用靜脈溶栓是治療AIS的首選方法，但其具有嚴格的時間窗限制，能夠在時間窗內到達醫(yī)院并符合溶栓適應證的患者非常有限（只有不到3％）；同時靜脈溶栓對合并有大血管閉塞或病情較重的患者效果不佳，其再通率較低。鑒于靜脈溶栓存在的不足，國內外學者一直在致力于AIS血管內治療的探索。

　　在2015年國際卒中大會上，四項經(jīng)動脈支架取栓術的試驗（ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIM、MRCLEAN研究）改變了急性卒中治療的現(xiàn)狀。四項研究盡管設計有所不同，但無一例外的陽性結果均顯示對于急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，血管內治療可顯著改善預后，每治療3~4人就有1人可獲得獨立生活能力，并降低死亡率。而且在歐洲卒中組織會議（ESOC2016）上，MRCLEAN試驗兩年隨訪結果顯示，血管內治療急性缺血性卒中患者后2年仍持續(xù)有效，而且略帶死亡率獲益的跡象。

　　術前評估及準備

　　血管內治療適應癥：

　?。?）年齡18~80歲；

　　（2）臨床診斷缺血性卒中，神經(jīng)功能缺損癥狀>30min且在治療前未緩解；

　　（3）發(fā)病時間8h內、后循環(huán)可酌情延長至24h；

　?。?）CT檢查排除顱內出血，且無大面積腦梗死影像學早期征象或低密度影；

　?。?）多模式或多時相CTA/MRA檢查證實責任大血管狹窄或閉塞；

　?。?）患者或法定代理人同意并簽署知情同意書。

　　禁忌證：

　?。?）有出血性腦血管病史，包括活動性出血或已知有出血傾向者；

　?。?）6個月內有嚴重致殘性卒中[mRS評分>3分]或顱腦、脊柱手術史；

　?。?）卒中時伴發(fā)癲癇；

　　（4）血管閉塞的病因初步判定為非動脈粥樣硬化性，如顱內動脈夾層；

　?。?）患者存在可能影響神經(jīng)功能評估的精神或神經(jīng)疾病病史；

　?。?）可疑的膿毒性栓子或細菌性心內膜炎；

　?。?）生存期預期<90d；

　　（9）已知腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內動靜脈畸形或腫瘤病史；

　?。?0）最近3個月內存在增加出血風險的疾病，如嚴重肝臟疾病、潰瘍性胃腸疾??；

　?。?1）過去10d內接受大型手術，有顯著創(chuàng)傷或出血疾??；

　?。?2）未能控制的高血壓，定義為：間隔至少10min的3次重復測量確認收縮壓>185mmHg或舒張壓≥110mmHg；

　?。?2）腎功能衰竭，定義為：血清肌酐>2.0g/L（177μmol/L）或腎小球濾過率[GFR]<30ml/（min？1.73m2）；

　?。?3）血小板計數(shù)<100×109/L；

　?。?4）血糖水平<2.8mmol/L或>22.2mmol/L；

　?。?5）患者正在口服抗凝藥物治療，如華法林，且國際標準化比值（INR）>1.5；或在48h內使用過肝素且活化部分凝血活酶時間（APTT）超過正常參考值上限；

　?。?6）臨床病史結合過去的影像或臨床判斷，提示腦梗死為慢性病變；

　?。?7）無股動脈搏動者。

　　術中操作

　　治療方案推薦

　?。?）動脈溶栓

　　動脈溶栓開始時間越早臨床預后越好（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

　　動脈溶栓需要在有多學科協(xié)作的急診綠色通道及神經(jīng)介入條件的醫(yī)院實施（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

　　可以在足量靜脈溶栓基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。發(fā)病6h內的MCA供血區(qū)的AIS，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，可嚴格篩選患者后實施動脈溶栓（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

　　急性后循環(huán)動脈閉塞患者，動脈溶栓時間窗可延長至24h（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

　?。?）機械取栓

　　推薦使用機械取栓治療發(fā)病6h內的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中，發(fā)病4.5h內可在足量靜脈溶栓基礎上實施（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

　　如有靜脈溶栓禁忌，建議將機械取栓作為大血管閉塞的可選擇的治療方案（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

　　有機械取栓指征時應盡快實施（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。有靜脈溶栓指征時，機械取栓不應妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機械取栓（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

　　機械取栓時，建議就診到股動脈穿刺的時間在60～90min，就診到血管再通的時間在90～120min（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

　　優(yōu)先使用支架取栓裝置進行機械取栓（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；可酌情使用當?shù)蒯t(yī)療機構批準的其他取栓或抽吸取栓裝置（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

　　機械取栓后，再通血管存在顯著的狹窄，建議密切觀察，如TICI分級<2b級，建議行血管內成形術（球囊擴張和（或）支架置入術）（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

　　急性基底動脈閉塞患者應行多模態(tài)影像（CT或MRI）檢查，評估后可實施機械取栓，可在靜脈溶栓基礎上進行；或者按照當?shù)貍惱砦瘑T會批準的隨機對照血管內治療試驗進行（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

　　機械取栓應由多學科團隊共同達成決定，至少包括一名血管神經(jīng)病學醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，在經(jīng)驗豐富的中心實施機械取栓（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

　　機械取栓的麻醉方案要個體化，盡全力避免取栓延遲（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

　　其他注意事項

　　并發(fā)癥與處理

　　1.顱內出血：具體治療方式目前尚未取得共識，臨床多以外科治療和對癥處理為主，以控制顱內壓、維持生命體征為主要目的。

　　2.腦血管栓塞：可根據(jù)原定再通模式、栓塞位置、患者整體情況等綜合選擇進一步的處理策略。一般而言，對可能導致嚴重功能缺損的主干血管應積極干預，首選機械取栓方式。不建議在未經(jīng)審慎考慮的前提下應用尿激酶、rt-PA等溶栓藥物。

　　3.血管再通后閉塞：目前對于血管再通后閉塞并無共識的處理范式，可考慮急診支架置入或動脈/靜脈使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑。

　　4.其他并發(fā)癥：血管夾層、應激性潰瘍、心血管并發(fā)癥、穿刺部位并發(fā)癥、對比劑過敏、對比劑腎病等，參照一般血管內治療并發(fā)癥處理方案。

　　推薦意見

　　動脈溶栓建議使用rt-PA和尿激酶，最佳劑量和灌注速率尚不確定（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）；造影顯示血管再通或者造影劑外滲時，應立即停止溶栓。

　　急診顱內外血管成形術和（或）支架置入術的有效性尚不肯定（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

　　以下情況可考慮使用血管成形術和（或）支架置入術：治療頸部動脈粥樣硬化或夾層導致的AIS（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

　　需行血管成形術時，于術前或置入支架后即刻給予阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg，術后氯吡格雷75mg/d，持續(xù)至少3個月，阿司匹林100mg/d，持續(xù)6個月以上。

　　血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑可減少和治療血管閉塞機械開通后的再閉塞，但最佳劑量和灌注速率尚不確定，安全性和有效性需進一步臨床試驗證實。

　　推薦血管內治療患者術后置于神經(jīng)監(jiān)護病房，24h內復查頭CT和腦血管檢查及全面體格檢查。

　　血管內治療后顱內出血可參考AIS腦出血轉化處理原則。建議參考神經(jīng)外科及神經(jīng)介入診療常規(guī)處理術后并發(fā)癥。

　　推薦血管內開通治療前控制血壓，血管內開通治療后血壓降至合理水平，可于起病數(shù)天后恢復發(fā)病前降壓藥物或啟動降壓治療（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

　　推薦血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療，血糖低于2.8mmol/L時給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。

　　抗血小板治療前應復查頭顱CT排除出血，抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。血管閉塞機械取栓后，可于術后開始常規(guī)給予持續(xù)抗血小板治療。對阿司匹林不耐受者，可以考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物治療（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

　　溶栓后及血管內治療術中的抗凝尚無定論，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療，少數(shù)特殊患者，在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇。

　　一般急性缺血性卒中，不推薦擴容、擴血管治療（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)），術后腦灌注不足者，建議在密切監(jiān)測下進行擴容治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

　　起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他?。á騛類推薦，B級證據(jù)）；對于非心源性缺血性卒中患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風險（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

　　術后監(jiān)護及隨訪

　　術后置患者于神經(jīng)監(jiān)護病房，至少24h心電、血壓監(jiān)護，24h內復查頭部CT和腦血管檢查[經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、MRA、CTA或DSA]，同時神經(jīng)系統(tǒng)全面體格檢查，如美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)。

　　在有條件的中心，應對患者進行長期隨訪，對術后1個月、3個月及1年的患者，應使用改良的Rankin量表和NIHSS評分對患者進行神經(jīng)功能評估，如有必要，可復查腦血管情況。