近幾十年來，隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和人民生活水平不斷提高及生活習(xí)慣的改變，胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease）、Barrett食管（Barrett′sesophagus）和食管胃交界腺癌（adenocarcinomaofesophagogastricjunction）的發(fā)病率均有明顯上升趨勢，3種疾病共同特點是發(fā)生于食管胃交界部位，且必須依靠充分的臨床信息才能做出準(zhǔn)確診斷，因而成為病理診斷工作所面臨的新挑戰(zhàn)。國內(nèi)消化界臨床專家對這3種疾病非常重視，但病理學(xué)界對其認識不夠充分，相關(guān)研究也較少。為提高病理學(xué)界同仁對上述3種疾病的認識，規(guī)范病理診斷行為，中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會消化疾病學(xué)組組織相關(guān)專家進行多次專題討論，形成如下共識意見。

　　胃食管反流病

　　定義

　　胃食管反流病是指胃或十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病。特征性的癥狀為胃灼熱及反酸，還可出現(xiàn)咳嗽、喉炎、哮喘等食管外癥狀。胃或十二指腸內(nèi)容物對食管黏膜的損傷作用是其病理變化的基礎(chǔ)。

　　臨床診斷

　　目前，胃食管反流病的臨床診斷尚無公認的金標(biāo)準(zhǔn)。胃食管反流病患者癥狀的嚴(yán)重程度與食管黏膜損傷及炎性病變程度不完全一致，而不同檢查方法得到的結(jié)果也往往不相吻合。因此，往往需要綜合癥狀和內(nèi)鏡檢查、pH監(jiān)測、組織學(xué)等多種檢查結(jié)果做出胃食管反流病的診斷。一般情況下，只要患者有典型的胃食管反流癥狀，對質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療反應(yīng)良好，不需要進行其他檢查即可做出臨床診斷。

　　病理變化

　　胃或十二指腸內(nèi)容物對食管黏膜的損傷作用是胃食管反流病的病理基礎(chǔ)。胃食管反流病的病理變化主要是食管黏膜的炎性損傷和愈復(fù)過程，表現(xiàn)為反流性食管炎。反流性食管炎的內(nèi)鏡下改變與病變程度相關(guān)。依據(jù)病變程度不同，可表現(xiàn)為糜爛性食管炎（erosiveesophagitis）或非糜爛性反流?。╪on－erosiverefluxdisease）。大部分病例表現(xiàn)為糜爛性食管炎，早期可見食管黏膜充血，呈紅斑和紅色條紋改變，進一步發(fā)展出現(xiàn)食管黏膜糜爛和潰瘍。病變部位以食管遠端為主。病變嚴(yán)重、病程較長者炎性改變從黏膜累及食管肌壁，并可發(fā)生環(huán)狀纖維化伴有食管狹窄、食管炎性息肉或Barrett食管。少部分反流性食管炎病例胃鏡檢查無食管黏膜損傷的表現(xiàn)，稱作非糜爛性反流病，診斷比較困難，需通過組織病理學(xué)檢查輔助診斷。

　?。?）糜爛性食管炎。

　　鏡下可見食管黏膜上皮壞死、炎性細胞浸潤、黏膜糜爛及潰瘍形成。食管黏膜潰瘍表面為中性粒細胞和嗜酸性粒細胞為主的炎性滲出物及壞死組織，潰瘍基底部為肉芽組織，可見淋巴細胞以及漿細胞浸潤，潰瘍邊緣可見鱗狀上皮再生。

　?。?）非糜爛性反流病。

　　食管黏膜的病理變化主要包括：

　?、偈彻荀[狀上皮基底細胞增生：在能夠顯示食管黏膜上皮全層、切面方向正確的情況下，正常食管鱗狀上皮基底細胞層不超過鱗狀上皮全層厚度的15%，如果超出上皮厚度的15%，即可認為是基底細胞增生?；准毎麑由舷薮_定的標(biāo)準(zhǔn)是細胞核間距大于細胞核的直徑處，即大多數(shù)上皮細胞核之間的距離大于1個細胞核直徑處即為基底細胞層最上限。應(yīng)當(dāng)特別注意的是基底細胞增生和基底細胞層厚度的確定應(yīng)當(dāng)避開固有膜乳頭處。

　?、谑彻荀[狀上皮固有膜乳頭延長：正常食管黏膜固有膜乳頭基底到上皮表面的距離不超過上皮厚度的三分之二，如果超過三分之二即為固有膜乳頭延長。固有膜乳頭長度應(yīng)在可以觀察乳頭基底的視野進行評價，固有膜乳頭的長度以上皮乳頭內(nèi)血管壁上限為界。

　　③食管鱗狀上皮內(nèi)炎性細胞浸潤：食管鱗狀上皮內(nèi)的炎性細胞浸潤，是胃食管反流病的一個重要病理變化，浸潤的炎性細胞主要為嗜酸性粒細胞、中性粒細胞和淋巴細胞。嗜酸性粒細胞和中性粒細胞浸潤的特異性比較差，其中嗜酸性粒細胞浸潤需要與嗜酸細胞性食管炎、感染和藥物食管炎進行鑒別，而中性粒細胞浸潤需要除外感染和藥物性食管炎。

　?、苁彻荀[狀上皮細胞間隙擴張：光鏡觀察糜爛性和非糜爛性食管炎中均可見到食管鱗狀上皮細胞間隙擴張改變，表現(xiàn)為鱗狀上皮細胞之間的間隙不規(guī)則擴大；或呈氣泡狀，表現(xiàn)為不規(guī)則的圓形擴張；或呈梯狀，表現(xiàn)為細胞之間的間隙普遍增寬。

　?、菔彻荀[狀上皮乳頭血管湖：食管上皮乳頭毛細血管擴張和出血，形成血管湖。

　　胃食管反流病的類型及病理診斷原則

　　一般將胃食管反流病分為糜爛性食管炎、非糜爛性反流病和Barrett食管3種類型。由于反流性食管炎食管黏膜病理變化缺乏特異性，在反流病史明確，除外藥物因素和感染的情況下，如果發(fā)現(xiàn)食管黏膜糜爛、壞死、潰瘍等病變，可診斷反流性食管炎。如果反流病史明確，食管黏膜活檢雖然沒有糜爛、潰瘍，但可見基底細胞增生、上皮乳頭延長、鱗狀上皮內(nèi)炎性細胞浸潤、上皮細胞間隙擴張及食管鱗狀上皮乳頭血管湖等病理變化，滿足2條或以上則可診斷為病變符合非糜爛性反流病。

　　胃食管反流病活檢食管黏膜取材部位

　　不同部位食管黏膜活檢提供的信息對組織學(xué)診斷的價值不同，齒狀線（Z線）處活檢可明顯增加診斷的敏感性，但降低特異性。因此，推薦在Z線上2cm以內(nèi)活檢?；顧z組織塊應(yīng)不少于4塊。

　　胃食管反流病的鑒別診斷

　?。?）嗜酸細胞性食管炎：從嗜酸性粒細胞數(shù)量上，反流性食管炎嗜酸性粒細胞的數(shù)量一般＜5個/高倍視野；而嗜酸細胞性食管炎中，浸潤的嗜酸性粒細胞數(shù)量多，一般＞20個/高倍視野，甚至形成嗜酸性膿腫，這是二者的主要區(qū)別。從部位上，反流性食管炎主要累及食管遠端，近端不受累。而嗜酸細胞性食管炎可累及食管任何部位。（2）嗜酸性胃腸炎：嗜酸性胃腸炎食管病變時一般嗜酸性粒細胞浸潤管壁較深。

　　Barrett食管

　　定義

　　食管遠端黏膜的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代即為Barrett食管?；膯螌又鶢钌掀た蔀槲感蜕掀ひ部蔀榘橛斜瓲罴毎哪c型上皮，伴有腸上皮化生者進展為腺癌的風(fēng)險明顯提高。目前，各國學(xué)者對Barrett食管定義有明顯分歧。美國和德國學(xué)者堅持只有食管遠端組織活檢有腸化生柱狀黏膜存在時，方可診斷為Barrett食管，而英國和日本很多學(xué)者不主張限定只有發(fā)現(xiàn)腸上皮化生才診斷為Barrett食管，認為活檢檢出腸上皮化生的假陰性率很高，且嚴(yán)格限定只有腸上皮化生才診斷Barrett食管不能反映習(xí)慣使用的Barrett食管所包含的范圍。按照中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會Barrett食管診治共識建議，消化病理學(xué)組達成共識，即以食管遠端存在柱狀上皮化生作為Barrett食管的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷報告必須詳細注明柱狀上皮化生組織學(xué)類型和是否存在腸上皮化生及異型增生。

　　內(nèi)鏡下表現(xiàn)及分型

　　Barrett食管內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管遠端胃食管交界上方灰白色食管鱗狀上皮處出現(xiàn)橘紅色（或）伴有柵欄樣血管表現(xiàn)的柱狀上皮區(qū)域，柱狀上皮區(qū)呈天鵝絨樣，形成環(huán)形、島狀以及指狀或舌狀突起。Barrett食管內(nèi)鏡下分型方法有3種：（1）按化生柱狀上皮長度分型：可分為長段和短段Barrett食管。長段Barrett食管為化生柱狀上皮累及食管全周且長度≥3cm者；短段Barrett食管為化生柱狀上皮未累及食管全周或雖累及全周但長度＜3cm者。（2）按內(nèi)鏡下形態(tài)分型：Barrett食管可分為全周型（鋸齒狀）、舌型和島狀。（3）按布拉格C&M分類方法分型：根據(jù)化生黏膜累及食管全周和化生最大長度判斷Barrett食管的累及范圍。以C（circumferentialmetaplasia）代表全周型化生黏膜的長度；M（maximalproximalextentofthemetaplasticsegment）代表化生黏膜的最大長度。如C3－M5表示食管圓周段柱狀上皮為3cm，非圓周段或舌狀延伸段在結(jié)合部上方5cm；C0－M3表示無全周段化生，舌狀伸展為胃食管交界上方3cm。此分級對＞1cm化生黏膜有較高的敏感性，而對＜1cm者則敏感性較差。

　　Barrett食管病理診斷

　?。?）化生上皮的組織學(xué)類型：Barrett食管化生上皮有如下三種組織學(xué)類型。胃底型：與胃底上皮相似，可見主細胞和壁細胞（圖8）；賁門型：與賁門腺相似，有胃小凹和黏液腺，無主細胞和壁細胞（圖9）；腸化型：為化生腸型黏膜，表面有微絨毛和隱窩，杯狀細胞是特征性細胞（圖10）。

　?。?）Barrett食管異型增生：從組織學(xué)類型上Barrett食管異型增生可以分為腺瘤樣異型增生（adenomatousdysplasia）和小凹型異型增生（foveolardysplasia,nonadenomatousdysplasia）兩種主要類型。腺瘤樣異型增生的形態(tài)學(xué)特點與結(jié)直腸腺瘤的異型增生一致，增生細胞形成腺管或絨毛狀結(jié)構(gòu)，被覆高柱狀細胞，細胞核復(fù)層、深染，細胞質(zhì)紅染。腺腔緣銳利，可見杯狀細胞和潘氏細胞；免疫組織化學(xué)具有腸型上皮的特點，MUC2、CDX－2和Villin呈陽性表達。而小凹型異型增生的細胞呈立方或柱狀，細胞質(zhì)透明或嗜酸性，細胞核圓形或卵圓形，部分細胞可見核仁；腺體趨向于比腺瘤樣異型增生更小，關(guān)系更緊密，腺腔緣不太清楚，無杯狀細胞和潘氏細胞。免疫組織化學(xué)MUC2、CDX－2和Villin均為陰性表達，而MUC5AC多為陽性表達。從病變程度上Barrett食管異型增生可分為低級別異型增生和高級別異型增生，其分級方法按胃腸道黏膜異型增生的分級進行[按WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類異型增生（dysplasia）和上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia）可以作為同義詞應(yīng)用，本文采用異型增生]。

　?。?）活檢取材：參照中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會Barrett食管診治共識建議的四象限活檢法。

　?。?）食管腸上皮化生與胃黏膜腸上皮化生的鑒別：Barrett食管有時需要與賁門部位胃黏膜腸上皮化生鑒別，從形態(tài)學(xué)特點角度，Barrett食管比較特異的變化有腸上皮化生腺體隱窩上被覆鱗狀上皮（圖11），腸上皮化生區(qū)域發(fā)現(xiàn)食管腺或腺體導(dǎo)管，黏液性的賁門型腺體表層出現(xiàn)杯狀細胞而形成的腸和胃賁門型嵌合性腺體。另外，腺體排列紊亂或萎縮、多層上皮現(xiàn)象（圖12）、不完全性腸上皮化生及彌漫性腸上皮化生超過活檢組織面積一半以上均有助于Barrett食管的診斷。

　　食管胃交界腺癌

　　定義

　　食管胃交界腺癌是指發(fā)生于食管胃交界區(qū)域的腺癌，從解剖學(xué)的角度包括了食管遠端腺癌和胃賁門腺癌，兩種腺癌發(fā)生部位接近、生物學(xué)行為相似、預(yù)后均比較差。食管胃交界腺癌是一獨特的臨床病理類型。需明確指出的是：食管胃交界腺癌定義中食管胃交界區(qū)域指解剖交界，即食管縱行黏膜皺襞與放射狀胃黏膜皺襞的交界（賁門的上界、腹膜反折、食管下括約肌的下緣），不是食管胃的組織學(xué)上的鱗柱上皮交界（Z線），Z線可因炎性病變、食管胃反流病而明顯上移。

　　分類

　　目前，有關(guān)食管胃交界腺癌的分類主要有兩種，一種是Siewert分類，另一種為WHO分類，兩種分類均為解剖學(xué)分類，尚沒有基于病因?qū)W、分子生物學(xué)特點的分類方法。

　　Siewert分類：Siewert等將食管胃交界區(qū)域近側(cè)和遠側(cè)5cm之內(nèi)的腺癌稱作食管胃交界腺癌，并提出了相應(yīng)的局部解剖學(xué)分型（圖13）。目前，此分型已在世界范圍內(nèi)得到廣泛接受和應(yīng)用。（1）SiewertⅠ型：為遠端食管腺癌，來源于Barrett食管；（2）SiewertⅡ型：為真正的賁門腺癌，指腫瘤中心位于距食管胃交界區(qū)域近心側(cè)1cm和遠心側(cè)2cm區(qū)域內(nèi)的腺癌；（3）SiewertⅢ型：為賁門下腺癌。

　　WHO分類：從2000年第3版開始，WHO消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類中對食管胃交界區(qū)域腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）食管胃交界腺癌：不管腫瘤的主體在何處，穿過食管胃交界處的腺癌均稱作食管胃交界腺癌；（2）食管腺癌：腺癌完全位于食管胃交界上方且局限在其上方的腺癌應(yīng)當(dāng)看作是食管腺癌；（3）近端胃腺癌：完全位于食管胃交界下方的腺癌應(yīng)看作是原發(fā)于胃的腺癌。WHO分類不主張使用模棱兩可、常有誤導(dǎo)作用的"胃賁門腺癌"這一術(shù)語。

　　食管胃交界腺癌病理檢查

　?。?）食管胃交界腺癌大體類型：食管胃交界腺癌大體類型與胃癌相同。因此強調(diào)病理肉眼檢查應(yīng)詳細報告腫瘤中心位置以及腫瘤中心距食管胃交界線的距離，這樣即使目前對其TNM分期仍存爭議，病理醫(yī)師可以客觀報告數(shù)據(jù)，方便臨床醫(yī)師，也有利于收集數(shù)據(jù)供日后回顧研究。

　?。?）食管胃交界腺癌的常見病理類型：①腺癌：食管胃交界部位發(fā)生的癌多數(shù)為腺癌，組織學(xué)類型包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌和印戒細胞癌。其中乳頭狀腺癌和管狀腺癌較為常見。食管胃交界印戒細胞癌較遠端胃少見。近年來也可見一些罕見類型腺癌（如伴有胰腺腺泡分化的腺癌等）的報道。②腺鱗癌：在食管胃交界部位僅次于腺癌，由腺癌和鱗狀細胞癌混合組成。如果典型腺癌中存在小的化生性鱗狀細胞灶不能診斷為腺鱗癌。腺鱗癌需與黏液表皮樣癌鑒別。③神經(jīng)內(nèi)分泌癌：多為大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，而小細胞癌罕見，也可發(fā)生混合性腺－神經(jīng)內(nèi)分泌癌或單純性高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌。神經(jīng)內(nèi)分泌癌預(yù)后差。

　　食管胃交界腺癌的擴散和TNM分期

　　由于食管胃交界腺癌位于體內(nèi)兩個重要體腔的交叉處，淋巴引流有兩個不同方向，近心方向向縱隔引流，而遠心方向向腹腔淋巴結(jié)引流，使得食管胃交界腺癌臨床病理分期比較復(fù)雜。SiewertⅠ型食管胃交界腺癌除向腹腔轉(zhuǎn)移外，更易于縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而SiewertⅢ型食管胃交界腺癌更傾向于向腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2009年版美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟（UICC）癌癥分期手冊已經(jīng)就胃食管交界癌的歸屬與分期達成一致，即食管胃交界腺癌沒有單獨的TNM分期，腫瘤完全位于食管胃交界區(qū)域以上者按食管下段腺癌TNM分期，腫瘤雙向侵犯食管胃交界區(qū)域者按食管下段腺癌TNM分期，腫瘤完全位于食管胃交界區(qū)域以下者按胃癌TNM分期。目前，隨著對中國食管胃交界腺癌患者研究的深入，發(fā)現(xiàn)中國食管胃交界腺癌與西方國家相比在病因和臨床病理等特征之間存在很大差異，因此中國食管胃交界腺癌患者能否完全采用西方食管胃交界腺癌患者的TNM分期方法開始出現(xiàn)一定爭議。

　　食管胃交界腺癌預(yù)后影響因素

　　（1）淋巴擴散：是最重要的預(yù)后因素。淋巴結(jié)被膜侵犯和微轉(zhuǎn)移均為獨立預(yù)后因素。有淋巴管侵犯的食管腺癌預(yù)后較差，但血管侵犯和神經(jīng)侵犯的預(yù)后意義有待進一步研究。

　?。?）腫瘤發(fā)生部位：發(fā)生于食管者（SiewertⅠ型）預(yù)后較好?？赡芘c易于早期發(fā)現(xiàn)有關(guān)。

　　（3）腫瘤大小及浸潤深度：腫瘤的長度及浸潤深度與患者預(yù)后呈負相關(guān)。

　?。?）腫瘤分化：腫瘤分化程度越低，預(yù)后越差。

　　胃食管反流病、Barrett食管和食管胃交界腺癌是一組發(fā)生于食管胃交界部位的疾病，其共同的特征是需要充足的臨床信息才能做出準(zhǔn)確的診斷，本文在形成過程中雖然有臨床醫(yī)師的參與，但側(cè)重點還在病理診斷方面。病理醫(yī)師在胃食管反流病、Barrett食管和食管胃交界腺癌的診斷實踐中應(yīng)充分與臨床醫(yī)師溝通，尊重臨床發(fā)現(xiàn)，病理臨床密切合作，做出正確診斷。