近幾十年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人民生活水平不斷提高及生活習(xí)慣的改變，胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease）、Barrett食管（Barrett′sesophagus）和食管胃交界腺癌（adenocarcinomaofesophagogastricjunction）的發(fā)病率均有明顯上升趨勢(shì)，3種疾病共同特點(diǎn)是發(fā)生于食管胃交界部位，且必須依靠充分的臨床信息才能做出準(zhǔn)確診斷，因而成為病理診斷工作所面臨的新挑戰(zhàn)。國(guó)內(nèi)消化界臨床專家對(duì)這3種疾病非常重視，但病理學(xué)界對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠充分，相關(guān)研究也較少。為提高病理學(xué)界同仁對(duì)上述3種疾病的認(rèn)識(shí)，規(guī)范病理診斷行為，中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)消化疾病學(xué)組組織相關(guān)專家進(jìn)行多次專題討論，形成如下共識(shí)意見(jiàn)。

　　胃食管反流病

　　定義

　　胃食管反流病是指胃或十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病。特征性的癥狀為胃灼熱及反酸，還可出現(xiàn)咳嗽、喉炎、哮喘等食管外癥狀。胃或十二指腸內(nèi)容物對(duì)食管黏膜的損傷作用是其病理變化的基礎(chǔ)。

　　臨床診斷

　　目前，胃食管反流病的臨床診斷尚無(wú)公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。胃食管反流病患者癥狀的嚴(yán)重程度與食管黏膜損傷及炎性病變程度不完全一致，而不同檢查方法得到的結(jié)果也往往不相吻合。因此，往往需要綜合癥狀和內(nèi)鏡檢查、pH監(jiān)測(cè)、組織學(xué)等多種檢查結(jié)果做出胃食管反流病的診斷。一般情況下，只要患者有典型的胃食管反流癥狀，對(duì)質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療反應(yīng)良好，不需要進(jìn)行其他檢查即可做出臨床診斷。

　　病理變化

　　胃或十二指腸內(nèi)容物對(duì)食管黏膜的損傷作用是胃食管反流病的病理基礎(chǔ)。胃食管反流病的病理變化主要是食管黏膜的炎性損傷和愈復(fù)過(guò)程，表現(xiàn)為反流性食管炎。反流性食管炎的內(nèi)鏡下改變與病變程度相關(guān)。依據(jù)病變程度不同，可表現(xiàn)為糜爛性食管炎（erosiveesophagitis）或非糜爛性反流?。╪on－erosiverefluxdisease）。大部分病例表現(xiàn)為糜爛性食管炎，早期可見(jiàn)食管黏膜充血，呈紅斑和紅色條紋改變，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)食管黏膜糜爛和潰瘍。病變部位以食管遠(yuǎn)端為主。病變嚴(yán)重、病程較長(zhǎng)者炎性改變從黏膜累及食管肌壁，并可發(fā)生環(huán)狀纖維化伴有食管狹窄、食管炎性息肉或Barrett食管。少部分反流性食管炎病例胃鏡檢查無(wú)食管黏膜損傷的表現(xiàn)，稱作非糜爛性反流病，診斷比較困難，需通過(guò)組織病理學(xué)檢查輔助診斷。

　?。?）糜爛性食管炎。

　　鏡下可見(jiàn)食管黏膜上皮壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、黏膜糜爛及潰瘍形成。食管黏膜潰瘍表面為中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎性滲出物及壞死組織，潰瘍基底部為肉芽組織，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞以及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，潰瘍邊緣可見(jiàn)鱗狀上皮再生。

　?。?）非糜爛性反流病。

　　食管黏膜的病理變化主要包括：

　?、偈彻荀[狀上皮基底細(xì)胞增生：在能夠顯示食管黏膜上皮全層、切面方向正確的情況下，正常食管鱗狀上皮基底細(xì)胞層不超過(guò)鱗狀上皮全層厚度的15%，如果超出上皮厚度的15%，即可認(rèn)為是基底細(xì)胞增生?；准?xì)胞層上限確定的標(biāo)準(zhǔn)是細(xì)胞核間距大于細(xì)胞核的直徑處，即大多數(shù)上皮細(xì)胞核之間的距離大于1個(gè)細(xì)胞核直徑處即為基底細(xì)胞層最上限。應(yīng)當(dāng)特別注意的是基底細(xì)胞增生和基底細(xì)胞層厚度的確定應(yīng)當(dāng)避開(kāi)固有膜乳頭處。

　　②食管鱗狀上皮固有膜乳頭延長(zhǎng)：正常食管黏膜固有膜乳頭基底到上皮表面的距離不超過(guò)上皮厚度的三分之二，如果超過(guò)三分之二即為固有膜乳頭延長(zhǎng)。固有膜乳頭長(zhǎng)度應(yīng)在可以觀察乳頭基底的視野進(jìn)行評(píng)價(jià)，固有膜乳頭的長(zhǎng)度以上皮乳頭內(nèi)血管壁上限為界。

　?、凼彻荀[狀上皮內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)：食管鱗狀上皮內(nèi)的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，是胃食管反流病的一個(gè)重要病理變化，浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞主要為嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的特異性比較差，其中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)需要與嗜酸細(xì)胞性食管炎、感染和藥物食管炎進(jìn)行鑒別，而中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)需要除外感染和藥物性食管炎。

　　④食管鱗狀上皮細(xì)胞間隙擴(kuò)張：光鏡觀察糜爛性和非糜爛性食管炎中均可見(jiàn)到食管鱗狀上皮細(xì)胞間隙擴(kuò)張改變，表現(xiàn)為鱗狀上皮細(xì)胞之間的間隙不規(guī)則擴(kuò)大；或呈氣泡狀，表現(xiàn)為不規(guī)則的圓形擴(kuò)張；或呈梯狀，表現(xiàn)為細(xì)胞之間的間隙普遍增寬。

　?、菔彻荀[狀上皮乳頭血管湖：食管上皮乳頭毛細(xì)血管擴(kuò)張和出血，形成血管湖。

　　胃食管反流病的類型及病理診斷原則

　　一般將胃食管反流病分為糜爛性食管炎、非糜爛性反流病和Barrett食管3種類型。由于反流性食管炎食管黏膜病理變化缺乏特異性，在反流病史明確，除外藥物因素和感染的情況下，如果發(fā)現(xiàn)食管黏膜糜爛、壞死、潰瘍等病變，可診斷反流性食管炎。如果反流病史明確，食管黏膜活檢雖然沒(méi)有糜爛、潰瘍，但可見(jiàn)基底細(xì)胞增生、上皮乳頭延長(zhǎng)、鱗狀上皮內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、上皮細(xì)胞間隙擴(kuò)張及食管鱗狀上皮乳頭血管湖等病理變化，滿足2條或以上則可診斷為病變符合非糜爛性反流病。

　　胃食管反流病活檢食管黏膜取材部位

　　不同部位食管黏膜活檢提供的信息對(duì)組織學(xué)診斷的價(jià)值不同，齒狀線（Z線）處活檢可明顯增加診斷的敏感性，但降低特異性。因此，推薦在Z線上2cm以內(nèi)活檢。活檢組織塊應(yīng)不少于4塊。

　　胃食管反流病的鑒別診斷

　?。?）嗜酸細(xì)胞性食管炎：從嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量上，反流性食管炎嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量一般＜5個(gè)/高倍視野；而嗜酸細(xì)胞性食管炎中，浸潤(rùn)的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量多，一般＞20個(gè)/高倍視野，甚至形成嗜酸性膿腫，這是二者的主要區(qū)別。從部位上，反流性食管炎主要累及食管遠(yuǎn)端，近端不受累。而嗜酸細(xì)胞性食管炎可累及食管任何部位。（2）嗜酸性胃腸炎：嗜酸性胃腸炎食管病變時(shí)一般嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)管壁較深。

　　Barrett食管

　　定義

　　食管遠(yuǎn)端黏膜的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代即為Barrett食管?；膯螌又鶢钌掀た蔀槲感蜕掀ひ部蔀榘橛斜瓲罴?xì)胞的腸型上皮，伴有腸上皮化生者進(jìn)展為腺癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高。目前，各國(guó)學(xué)者對(duì)Barrett食管定義有明顯分歧。美國(guó)和德國(guó)學(xué)者堅(jiān)持只有食管遠(yuǎn)端組織活檢有腸化生柱狀黏膜存在時(shí)，方可診斷為Barrett食管，而英國(guó)和日本很多學(xué)者不主張限定只有發(fā)現(xiàn)腸上皮化生才診斷為Barrett食管，認(rèn)為活檢檢出腸上皮化生的假陰性率很高，且嚴(yán)格限定只有腸上皮化生才診斷Barrett食管不能反映習(xí)慣使用的Barrett食管所包含的范圍。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)Barrett食管診治共識(shí)建議，消化病理學(xué)組達(dá)成共識(shí)，即以食管遠(yuǎn)端存在柱狀上皮化生作為Barrett食管的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷報(bào)告必須詳細(xì)注明柱狀上皮化生組織學(xué)類型和是否存在腸上皮化生及異型增生。

　　內(nèi)鏡下表現(xiàn)及分型

　　Barrett食管內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管遠(yuǎn)端胃食管交界上方灰白色食管鱗狀上皮處出現(xiàn)橘紅色（或）伴有柵欄樣血管表現(xiàn)的柱狀上皮區(qū)域，柱狀上皮區(qū)呈天鵝絨樣，形成環(huán)形、島狀以及指狀或舌狀突起。Barrett食管內(nèi)鏡下分型方法有3種：（1）按化生柱狀上皮長(zhǎng)度分型：可分為長(zhǎng)段和短段Barrett食管。長(zhǎng)段Barrett食管為化生柱狀上皮累及食管全周且長(zhǎng)度≥3cm者；短段Barrett食管為化生柱狀上皮未累及食管全周或雖累及全周但長(zhǎng)度＜3cm者。（2）按內(nèi)鏡下形態(tài)分型：Barrett食管可分為全周型（鋸齒狀）、舌型和島狀。（3）按布拉格C&M分類方法分型：根據(jù)化生黏膜累及食管全周和化生最大長(zhǎng)度判斷Barrett食管的累及范圍。以C（circumferentialmetaplasia）代表全周型化生黏膜的長(zhǎng)度；M（maximalproximalextentofthemetaplasticsegment）代表化生黏膜的最大長(zhǎng)度。如C3－M5表示食管圓周段柱狀上皮為3cm，非圓周段或舌狀延伸段在結(jié)合部上方5cm；C0－M3表示無(wú)全周段化生，舌狀伸展為胃食管交界上方3cm。此分級(jí)對(duì)＞1cm化生黏膜有較高的敏感性，而對(duì)＜1cm者則敏感性較差。

　　Barrett食管病理診斷

　?。?）化生上皮的組織學(xué)類型：Barrett食管化生上皮有如下三種組織學(xué)類型。胃底型：與胃底上皮相似，可見(jiàn)主細(xì)胞和壁細(xì)胞（圖8）；賁門(mén)型：與賁門(mén)腺相似，有胃小凹和黏液腺，無(wú)主細(xì)胞和壁細(xì)胞（圖9）；腸化型：為化生腸型黏膜，表面有微絨毛和隱窩，杯狀細(xì)胞是特征性細(xì)胞（圖10）。

　　（2）Barrett食管異型增生：從組織學(xué)類型上Barrett食管異型增生可以分為腺瘤樣異型增生（adenomatousdysplasia）和小凹型異型增生（foveolardysplasia,nonadenomatousdysplasia）兩種主要類型。腺瘤樣異型增生的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)與結(jié)直腸腺瘤的異型增生一致，增生細(xì)胞形成腺管或絨毛狀結(jié)構(gòu)，被覆高柱狀細(xì)胞，細(xì)胞核復(fù)層、深染，細(xì)胞質(zhì)紅染。腺腔緣銳利，可見(jiàn)杯狀細(xì)胞和潘氏細(xì)胞；免疫組織化學(xué)具有腸型上皮的特點(diǎn)，MUC2、CDX－2和Villin呈陽(yáng)性表達(dá)。而小凹型異型增生的細(xì)胞呈立方或柱狀，細(xì)胞質(zhì)透明或嗜酸性，細(xì)胞核圓形或卵圓形，部分細(xì)胞可見(jiàn)核仁；腺體趨向于比腺瘤樣異型增生更小，關(guān)系更緊密，腺腔緣不太清楚，無(wú)杯狀細(xì)胞和潘氏細(xì)胞。免疫組織化學(xué)MUC2、CDX－2和Villin均為陰性表達(dá)，而MUC5AC多為陽(yáng)性表達(dá)。從病變程度上Barrett食管異型增生可分為低級(jí)別異型增生和高級(jí)別異型增生，其分級(jí)方法按胃腸道黏膜異型增生的分級(jí)進(jìn)行[按WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類異型增生（dysplasia）和上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia）可以作為同義詞應(yīng)用，本文采用異型增生]。

　　（3）活檢取材：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)Barrett食管診治共識(shí)建議的四象限活檢法。

　　（4）食管腸上皮化生與胃黏膜腸上皮化生的鑒別：Barrett食管有時(shí)需要與賁門(mén)部位胃黏膜腸上皮化生鑒別，從形態(tài)學(xué)特點(diǎn)角度，Barrett食管比較特異的變化有腸上皮化生腺體隱窩上被覆鱗狀上皮（圖11），腸上皮化生區(qū)域發(fā)現(xiàn)食管腺或腺體導(dǎo)管，黏液性的賁門(mén)型腺體表層出現(xiàn)杯狀細(xì)胞而形成的腸和胃賁門(mén)型嵌合性腺體。另外，腺體排列紊亂或萎縮、多層上皮現(xiàn)象（圖12）、不完全性腸上皮化生及彌漫性腸上皮化生超過(guò)活檢組織面積一半以上均有助于Barrett食管的診斷。

　　食管胃交界腺癌

　　定義

　　食管胃交界腺癌是指發(fā)生于食管胃交界區(qū)域的腺癌，從解剖學(xué)的角度包括了食管遠(yuǎn)端腺癌和胃賁門(mén)腺癌，兩種腺癌發(fā)生部位接近、生物學(xué)行為相似、預(yù)后均比較差。食管胃交界腺癌是一獨(dú)特的臨床病理類型。需明確指出的是：食管胃交界腺癌定義中食管胃交界區(qū)域指解剖交界，即食管縱行黏膜皺襞與放射狀胃黏膜皺襞的交界（賁門(mén)的上界、腹膜反折、食管下括約肌的下緣），不是食管胃的組織學(xué)上的鱗柱上皮交界（Z線），Z線可因炎性病變、食管胃反流病而明顯上移。

　　分類

　　目前，有關(guān)食管胃交界腺癌的分類主要有兩種，一種是Siewert分類，另一種為WHO分類，兩種分類均為解剖學(xué)分類，尚沒(méi)有基于病因?qū)W、分子生物學(xué)特點(diǎn)的分類方法。

　　Siewert分類：Siewert等將食管胃交界區(qū)域近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)5cm之內(nèi)的腺癌稱作食管胃交界腺癌，并提出了相應(yīng)的局部解剖學(xué)分型（圖13）。目前，此分型已在世界范圍內(nèi)得到廣泛接受和應(yīng)用。（1）SiewertⅠ型：為遠(yuǎn)端食管腺癌，來(lái)源于Barrett食管；（2）SiewertⅡ型：為真正的賁門(mén)腺癌，指腫瘤中心位于距食管胃交界區(qū)域近心側(cè)1cm和遠(yuǎn)心側(cè)2cm區(qū)域內(nèi)的腺癌；（3）SiewertⅢ型：為賁門(mén)下腺癌。

　　WHO分類：從2000年第3版開(kāi)始，WHO消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類中對(duì)食管胃交界區(qū)域腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）食管胃交界腺癌：不管腫瘤的主體在何處，穿過(guò)食管胃交界處的腺癌均稱作食管胃交界腺癌；（2）食管腺癌：腺癌完全位于食管胃交界上方且局限在其上方的腺癌應(yīng)當(dāng)看作是食管腺癌；（3）近端胃腺癌：完全位于食管胃交界下方的腺癌應(yīng)看作是原發(fā)于胃的腺癌。WHO分類不主張使用模棱兩可、常有誤導(dǎo)作用的"胃賁門(mén)腺癌"這一術(shù)語(yǔ)。

　　食管胃交界腺癌病理檢查

　?。?）食管胃交界腺癌大體類型：食管胃交界腺癌大體類型與胃癌相同。因此強(qiáng)調(diào)病理肉眼檢查應(yīng)詳細(xì)報(bào)告腫瘤中心位置以及腫瘤中心距食管胃交界線的距離，這樣即使目前對(duì)其TNM分期仍存爭(zhēng)議，病理醫(yī)師可以客觀報(bào)告數(shù)據(jù)，方便臨床醫(yī)師，也有利于收集數(shù)據(jù)供日后回顧研究。

　　（2）食管胃交界腺癌的常見(jiàn)病理類型：①腺癌：食管胃交界部位發(fā)生的癌多數(shù)為腺癌，組織學(xué)類型包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌。其中乳頭狀腺癌和管狀腺癌較為常見(jiàn)。食管胃交界印戒細(xì)胞癌較遠(yuǎn)端胃少見(jiàn)。近年來(lái)也可見(jiàn)一些罕見(jiàn)類型腺癌（如伴有胰腺腺泡分化的腺癌等）的報(bào)道。②腺鱗癌：在食管胃交界部位僅次于腺癌，由腺癌和鱗狀細(xì)胞癌混合組成。如果典型腺癌中存在小的化生性鱗狀細(xì)胞灶不能診斷為腺鱗癌。腺鱗癌需與黏液表皮樣癌鑒別。③神經(jīng)內(nèi)分泌癌：多為大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，而小細(xì)胞癌罕見(jiàn)，也可發(fā)生混合性腺－神經(jīng)內(nèi)分泌癌或單純性高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌。神經(jīng)內(nèi)分泌癌預(yù)后差。

　　食管胃交界腺癌的擴(kuò)散和TNM分期

　　由于食管胃交界腺癌位于體內(nèi)兩個(gè)重要體腔的交叉處，淋巴引流有兩個(gè)不同方向，近心方向向縱隔引流，而遠(yuǎn)心方向向腹腔淋巴結(jié)引流，使得食管胃交界腺癌臨床病理分期比較復(fù)雜。SiewertⅠ型食管胃交界腺癌除向腹腔轉(zhuǎn)移外，更易于縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而SiewertⅢ型食管胃交界腺癌更傾向于向腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2009年版美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）/國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）癌癥分期手冊(cè)已經(jīng)就胃食管交界癌的歸屬與分期達(dá)成一致，即食管胃交界腺癌沒(méi)有單獨(dú)的TNM分期，腫瘤完全位于食管胃交界區(qū)域以上者按食管下段腺癌TNM分期，腫瘤雙向侵犯食管胃交界區(qū)域者按食管下段腺癌TNM分期，腫瘤完全位于食管胃交界區(qū)域以下者按胃癌TNM分期。目前，隨著對(duì)中國(guó)食管胃交界腺癌患者研究的深入，發(fā)現(xiàn)中國(guó)食管胃交界腺癌與西方國(guó)家相比在病因和臨床病理等特征之間存在很大差異，因此中國(guó)食管胃交界腺癌患者能否完全采用西方食管胃交界腺癌患者的TNM分期方法開(kāi)始出現(xiàn)一定爭(zhēng)議。

　　食管胃交界腺癌預(yù)后影響因素

　?。?）淋巴擴(kuò)散：是最重要的預(yù)后因素。淋巴結(jié)被膜侵犯和微轉(zhuǎn)移均為獨(dú)立預(yù)后因素。有淋巴管侵犯的食管腺癌預(yù)后較差，但血管侵犯和神經(jīng)侵犯的預(yù)后意義有待進(jìn)一步研究。

　　（2）腫瘤發(fā)生部位：發(fā)生于食管者（SiewertⅠ型）預(yù)后較好?？赡芘c易于早期發(fā)現(xiàn)有關(guān)。

　?。?）腫瘤大小及浸潤(rùn)深度：腫瘤的長(zhǎng)度及浸潤(rùn)深度與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。

　?。?）腫瘤分化：腫瘤分化程度越低，預(yù)后越差。

　　胃食管反流病、Barrett食管和食管胃交界腺癌是一組發(fā)生于食管胃交界部位的疾病，其共同的特征是需要充足的臨床信息才能做出準(zhǔn)確的診斷，本文在形成過(guò)程中雖然有臨床醫(yī)師的參與，但側(cè)重點(diǎn)還在病理診斷方面。病理醫(yī)師在胃食管反流病、Barrett食管和食管胃交界腺癌的診斷實(shí)踐中應(yīng)充分與臨床醫(yī)師溝通，尊重臨床發(fā)現(xiàn)，病理臨床密切合作，做出正確診斷。