冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變（CTO）患者藥物洗脫支架治療與優(yōu)化藥物治療的對(duì)比研究

　　ACC2017當(dāng)?shù)貢r(shí)間3月18日作為L(zhǎng)ate-BreakingClinicalTrials公布了DECISIONCTO研究，引起了廣大介入醫(yī)生的關(guān)注。此研究是一項(xiàng)多中心（亞洲19個(gè)中心）、隨機(jī)對(duì)照、非效劣性研究。主要研究終點(diǎn)為3年時(shí)包括死亡、心梗、中風(fēng)、或血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)。

　　此研究實(shí)際入選798例患者［387例被分入藥物治療(OMT)組，411例被分入PCI治療組］。在意向性治療（ITT）人群中，估計(jì)的3年時(shí)事件率在OMT組為19.6%，在PCI組為20.6%（P=0.008非劣效）。OMT組與PCI組在死亡、心梗、卒中以及再次血運(yùn)重建方面無(wú)顯著性差異。但是按照perprotocol和astreated人群分析，OMT組未達(dá)到預(yù)設(shè)的非劣效標(biāo)準(zhǔn)。

　　研究結(jié)論為，對(duì)于冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變患者3年時(shí)死亡、心梗、卒中及血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)，優(yōu)化藥物治療不劣于使用DES行PCI治療。

　　ABSORBIII研究2年隨訪結(jié)果在華盛頓時(shí)間3月18日上午第二個(gè)LBCT專場(chǎng)中壓軸登場(chǎng)。該研究在冠心病患者中比較了依維莫司洗脫生物可吸收支架（BVS）和藥物洗脫金屬支架的遠(yuǎn)期效果，研究結(jié)果提示，與應(yīng)用金屬支架患者相比，應(yīng)用BVS的患者2年時(shí)總體不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)升高，但在適宜大小的血管中放置適宜的支架的患者中看到了較好的結(jié)果。

　　ABSORBIII研究是迄今評(píng)估AbsorbBVS長(zhǎng)期效果的最大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，該支架是第一個(gè)能夠在血管內(nèi)完全降解的支架。研究共納入193個(gè)中心的2008例穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛患者，按2：1比例隨機(jī)接受Absorb支架（n=1322）或金屬支架（n=686）。既往報(bào)告的1年結(jié)果提示，在主要研究終點(diǎn)方面，AbsorbBVS并不優(yōu)于金屬支架，靶病變失敗率AbsorbBVS和金屬支架組分別為3.7%和2.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。第1年至第2年間的研究結(jié)果延續(xù)了這一結(jié)果，但在第2年結(jié)束時(shí)，接受AbsorbBVS的患者靶病變失敗風(fēng)險(xiǎn)顯著高于金屬支架組（10.9%對(duì)7.8%）。這一差異絕大部分來(lái)自于靶血管導(dǎo)致的心臟病發(fā)作，AbsorbBVS和金屬支架組發(fā)生率分別為7.3%和4.9%。在心血管死亡、缺血導(dǎo)致靶血管血運(yùn)重建和支架周圍血栓形成方面兩組間無(wú)顯著差異。

　　研究者認(rèn)為，對(duì)研究方案依從性和放置支架技術(shù)存在差異可能是造成部分不良結(jié)局的原因。他們進(jìn)行的亞組分析顯示，正確應(yīng)用和放置支架可將AbsorbBVS組和金屬支架組2年時(shí)轉(zhuǎn)歸的差異縮小到非顯著性水平。

　　點(diǎn)評(píng)DECISIONCTO研究

　　DECISIONCTO研究是首項(xiàng)比較優(yōu)化藥物治療與DES置入對(duì)于冠狀動(dòng)脈CTO病變患者臨床預(yù)后的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，為此類患者的治療提供了臨床治療方式的依據(jù)。但是，此研究也引發(fā)了對(duì)于CTO病變是否需要血運(yùn)重建尤其是PCI治療的爭(zhēng)議。

　　第一，此研究預(yù)計(jì)納入1284例患者，但由于入選緩慢在納入815例患者后研究提前終止。雖然此研究達(dá)到了統(tǒng)計(jì)學(xué)的非劣效終點(diǎn)，但由于入選時(shí)間長(zhǎng)，入選病例數(shù)少于預(yù)計(jì)入選例數(shù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)效力不夠，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生偏移和影響。

　　第二，CTO患者不僅常常為多支血管病變，SYNTAX評(píng)分高，血管情況復(fù)雜；而且臨床情況也比較復(fù)雜，常常合并糖尿病、CKD、陳舊心梗以及左心功能不全等高危臨床情況，此類患者常常難以進(jìn)行隨機(jī)，因此，此研究的結(jié)果能否應(yīng)用于真實(shí)世界中有待商榷。

　　第三，此研究的主要終點(diǎn)為包括死亡、心梗、中風(fēng)及血運(yùn)重建的硬終點(diǎn)，對(duì)于心絞痛癥狀的改善、心功能的提高并沒(méi)有說(shuō)明。已經(jīng)有較多的單中心研究、回顧性分析及薈萃分析表明，PCI開(kāi)通CTO患者M(jìn)ACE、MI、全因死亡率、心絞痛發(fā)生率、再次CABG、累積生存率均優(yōu)于未開(kāi)通CTO患者。

　　事實(shí)上，對(duì)于冠狀動(dòng)脈CTO病變的患者究竟應(yīng)藥物治療還是血運(yùn)重建PCI治療，還是取決于患者的適應(yīng)證選擇，目前認(rèn)為PCI的適應(yīng)證包括患者是否具有心絞痛癥狀、心肌缺血范圍的大小、存活心肌量的多少及是否伴隨其他疾病等。如果CTO患者的臨床癥狀不明顯，但患者有以下的征象：心電圖有病理性Q波形成、MRI、PET、thallium、室壁運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)出心肌缺血證據(jù)等也可以行PCI。選擇有適應(yīng)證的CTO患者行DES植入，同時(shí)優(yōu)化藥物治療，以期改善CTO患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期療效。

　　點(diǎn)評(píng)ABSORBIII研究

　　ACC2017當(dāng)?shù)貢r(shí)間公布了ABSORBIII研究2年的結(jié)果，引起了廣泛的關(guān)注。研究結(jié)果表明2年時(shí)BVS組的靶病變失敗（TLF）顯著高于EES組（10.9%vs7.8%，P=0.03），導(dǎo)致這一結(jié)果主要是由于BVS組靶血管心梗（TV-MI）的發(fā)生率顯著高于EES組（7.3%vs4.9%，P=0.03）。但以上結(jié)果在排除小血管之后（QCARVD≥2.25mm）未見(jiàn)顯著性差異。對(duì)于安全性結(jié)果（絕對(duì)/可能的支架內(nèi)血栓），雖然BVS組高于EES組（1.9%vs0.8%），但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在BVS植入1-2年之間ABSORBIII的支架內(nèi)血栓發(fā)生率為0.3%，近似于ABSORBCHINA的0.4%，低于ABSORBII（0.6%）和ABSORBJAPAN（1.5%）。

　　根據(jù)ABSORB的結(jié)果，美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）發(fā)出警告信指出BVS植入可能有增加心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。但是這一風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)于小血管，而B(niǎo)VS的適應(yīng)血管為QCARVD≥2.25mm≤3.75mm。其次，BVS植入時(shí)應(yīng)遵循PSP原則，即充分預(yù)處理病變、選擇合適大小的支架、后擴(kuò)張支架，最好有腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)。此外，也許對(duì)于植入BVS的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間?？偠灾?，我們可能需要更多的數(shù)據(jù)和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)說(shuō)明BVS的有效性與安全性。