當(dāng)急性冠脈綜合征（ACS）遇上房顫，就會使抗栓治療變得更為復(fù)雜，給我們帶來巨大的挑戰(zhàn)。日前，在第十五屆中國介入心臟病學(xué)大會（CIT2017）上，北京阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科楊艷敏教授結(jié)合新近指南和臨床研究，條分縷析，講解了ACS合并房顫患者應(yīng)該如何進行抗栓治療。

　　一、冠心?。òˋCS）合并房顫的流行病學(xué)數(shù)據(jù)

　　研究1：房顫患者中，合并冠心病的比例為14%-32%；

　　研究2：房顫患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分別為15.0%和6.4%；

　　研究3：陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者中，合并冠心病的比例分別為30.0%、32.9%和34.3%；

　　研究4：STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房顫的比例為7.5%；

　　研究5：急性心肌梗死患者中，合并房顫的比例為22.1%。

　　由此可見，在臨床上房顫與冠心病存在緊密的相關(guān)性。

　　二、ACS合并房顫的抗栓治療

　　1.立足ACS：抗血小板治療的基石地位無可爭議

　　病理機制：血小板活化和聚集是冠心病血栓形成的使動因素和重要參與者。

　　循證證據(jù)：多項高質(zhì)量循證證據(jù)表明，雙聯(lián)抗血小板治療用于冠心病患者預(yù)防血栓形成，療效顯著。

　　權(quán)威建議：指南一致推薦，雙聯(lián)抗血小板為ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。

　　2.立足房顫：口服抗凝治療已成為有栓塞風(fēng)險患者的標(biāo)準(zhǔn)治療

　　臨床需求：房顫的主要危害在于血栓栓塞并發(fā)癥。

　　循證證據(jù)：多項RCT證實，口服抗凝劑（OAC）可有效降低中高危房顫患者的缺血性卒中風(fēng)險。抗血小板治療不能有效預(yù)防房顫患者發(fā)生卒中。

　　權(quán)威建議：2016ESC房顫指南、2014AHA/ACCF房顫指南指出，OAC是房顫治療的重要措施。

　　3.ACS合并房顫患者，如何預(yù)防血栓？

　　當(dāng)ACS合并房顫就需要聯(lián)合治療。

　?。?）研究證據(jù)

　　如何進行聯(lián)合？目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)比較少。當(dāng)前的研究中，聯(lián)合方案中的抗凝藥物主要是華法林，新型口服抗凝藥（NOAC）的研究非常少。而目前的指南和共識建議也大多是基于這些研究提出的。

　　2013年發(fā)表的一項丹麥注冊研究顯示，華法林+氯吡格雷雙聯(lián)抗栓的療效和安全性等于或優(yōu)于三聯(lián)抗栓治療。

　　WOEST研究結(jié)果顯示，雙聯(lián)治療較三聯(lián)治療降低出血風(fēng)險（尤其是大出血風(fēng)險）和死亡風(fēng)險，二者血栓栓塞事件發(fā)生率相當(dāng)。該研究表明，在長期抗凝且行PCI治療的患者中，與阿司匹林+氯吡格雷+華法林相比，氯吡格雷+華法林可在不增加血栓事件的基礎(chǔ)上顯著降低出血事件發(fā)生率。然而，WOEST研究存在局限性：它是一項開放標(biāo)簽、小樣本研究，有可能產(chǎn)生偏倚；該研究旨在評價雙聯(lián)治療在主要出血終點方面的優(yōu)效性，并不是為評價次要血栓事件終點的非劣效性而設(shè)計的；在雙聯(lián)治療組中，未使用安慰劑代替阿司匹林；未收集華法林的TTR信息。此外，研究中僅69%為房顫患者，另外31%為其他長期抗凝適應(yīng)證。

　　由此可見，現(xiàn)有證據(jù)較少。隨著NOAC的應(yīng)用，未來，正在進行的房顫患者PCI后抗栓治療研究結(jié)果將為我們進一步揭示答案，指導(dǎo)醫(yī)生提供優(yōu)化治療方案。

　　PIONEERAF-PCI研究評價了利伐沙班用于接受PCI的房顫合并ACS患者的有效性和安全性。研究結(jié)果顯示，利伐沙班與維生素K拮抗劑（VKA）相比顯著降低PCI術(shù)后接受抗血小板治療的房顫患者的出血風(fēng)險。該研究為房顫合并PCI患者的抗栓治療選擇提供了利伐沙班聯(lián)合抗血小板治療的安全性的重要信息。但其樣本量不足以評價有效性終點事件（約需要40794例患者）。

　　ISAR-ATILE研究評價6個月和6周三聯(lián)抗栓治療的差異，兩組主要終點事件（死亡、心梗、支架血栓、卒中及TIMI大出血復(fù)合事件）發(fā)生率分別為8.8%和9.8%，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。

　　另一項評估三聯(lián)抗栓治療的研究結(jié)果顯示，需長期口服OAC的PCI患者中，普拉格雷TIMI大/小出血風(fēng)險較氯吡格雷高4.6倍，而主要心臟事件風(fēng)險無顯著差異。

　?。?）ACS合并房顫，指南如何推薦？

　　《2014ESC/EHRA/EAPCI/ACCA非瓣膜病房顫合并急性冠脈綜合征和/或擬接受經(jīng)皮冠脈或瓣膜介入術(shù)患者的抗凝治療管理聯(lián)合共識》推薦房顫合并冠心病抗栓治療“4步走”。

　　該共識提出了房顫合并冠心病患者的抗栓治療原則：

　　房顫合并穩(wěn)定性冠心病患者：在房顫合并穩(wěn)定性血管疾?。ㄈ魏渭毙匀毖录蛟俅窝\重建超過1年）患者應(yīng)僅接受口服抗凝治療（VKA或NOAC）。（IIa，B）

　　房顫合并ACS/PCI患者：應(yīng)給予盡可能短的三聯(lián)治療，之后接受OAC+單一抗血小板治療（更推薦氯吡格雷75mg/d，阿司匹林75-100mg/d可作為備選）；三聯(lián)治療時間應(yīng)綜合考慮以下多個因素后決定：急診手術(shù)還是擇期手術(shù)、出血風(fēng)險（HAS-BLED評分）、支架類型（金屬裸支架還是藥物洗脫支架）。

　　《2016ESC/EACTS房顫管理指南》對于房顫合并ACS/PCI抗凝治療提出了更簡化的流程圖?？傮w看，三聯(lián)治療的時間盡量短，除出血低危6個月外，其余可1個月；文字推薦中把雙聯(lián)（抗凝藥+氯吡格雷）定為IIb推薦；不建議抗凝與新型P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛合用，除非合并支架血栓。

　　《2015ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南》提出了NSTE-ACS合并房顫抗栓治療的流程圖。

　　《2014ESC/EHRA/EAPCI/ACCA非瓣膜病房顫合并急性冠脈綜合征和/或擬接受經(jīng)皮冠脈或瓣膜介入術(shù)患者的抗凝治療管理聯(lián)合共識》關(guān)于NOAC的推薦：當(dāng)NOAC和氯吡格雷或低劑量阿司匹林聯(lián)合使用時，推薦使用較低的房顫卒中預(yù)防劑量——達比加群110mgbid，利伐沙班15mgqd或阿哌沙班2.5mgbid（IIb，C）。

　　總結(jié)

　　ACS與房顫伴隨比例高

　　聯(lián)合抗凝與抗血小板治療需權(quán)衡出血與栓塞風(fēng)險

　　三聯(lián)治療盡可能縮短

　　期待NOAC的前瞻性研究為ACS合并房顫領(lǐng)域帶來新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)