降壓藥物治療高血壓患者的目的是預(yù)防或減少心腦血管事件的發(fā)生，降低總死亡率，延長(zhǎng)壽命。目前臨床應(yīng)用5大類、數(shù)十種降壓藥，均具有很好的降壓作用，不過(guò)，目前臨床上對(duì)于達(dá)標(biāo)的時(shí)間和盡早達(dá)標(biāo)的益處還不夠重視。本文著重闡述高血壓患者盡早達(dá)標(biāo)的重要意義和達(dá)標(biāo)并維持的優(yōu)化策略。

　　盡早達(dá)標(biāo)的重要性

　　近年來(lái)，越來(lái)越多的研究分析表明，血壓管理的理念不僅包括血壓達(dá)標(biāo)和長(zhǎng)期維持達(dá)標(biāo)，還強(qiáng)調(diào)需盡早達(dá)標(biāo)。盡早達(dá)標(biāo)的益處首先在于，早期達(dá)標(biāo)可提高患者的治療信心及依從性。一項(xiàng)對(duì)高血壓患者的調(diào)查顯示，72%的患者想過(guò)在1個(gè)月內(nèi)得到更好的血壓控制。另一項(xiàng)研究顯示，數(shù)周內(nèi)達(dá)標(biāo)比數(shù)月內(nèi)達(dá)標(biāo)，高血壓患者對(duì)藥物治療的依從性更高，更容易堅(jiān)持治療，獲得長(zhǎng)期血壓的達(dá)標(biāo)控制。當(dāng)在治療2～4周后，血壓有明顯下降（最好是達(dá)標(biāo)）時(shí)，表明治療的效果和服藥的重要性得到了肯定，這會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生積極的心理影響。

　　更重要的是，早期達(dá)標(biāo)可盡早改善或延緩心血管疾病進(jìn)展、減少心腦血管事件的發(fā)生。高血壓是一種“心血管綜合征”，高血壓與其它危險(xiǎn)因素所致的血管損害將形成惡性循環(huán)，會(huì)共同導(dǎo)致和促進(jìn)靶器官損害和心血管不良終點(diǎn)事件的發(fā)生。ChinaStatus調(diào)查顯示，我國(guó)55%的門(mén)診就診高血壓患者治療后血壓仍≥140/90mmHg，面臨很高的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。早期血壓達(dá)標(biāo)，能盡早阻斷血壓與血管損害間相互作用的惡性循環(huán)，遏止或延緩血管損害的進(jìn)展。VALUE研究證實(shí)，與非早期控制血壓患者比較，在4周內(nèi)盡早控制血壓可顯著降低心肌梗死、卒中及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)；ACTION回顧性分析也顯示，收縮壓（SBP）在治療6周時(shí)控制越好，患者終點(diǎn)事件越少。2016年歐洲高血壓年會(huì)上，來(lái)自中國(guó)FEVER研究的進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析顯示，無(wú)論是利尿劑或利尿劑聯(lián)合二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）治療，降壓藥物治療后一個(gè)月內(nèi)血壓控制達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)的患者相比，腦卒中、心血管終點(diǎn)事件和全因死亡均顯著降低；3個(gè)月及6月內(nèi)血壓控制達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)的患者相比，腦卒中和心血管終點(diǎn)事件仍降低，但全因死亡已無(wú)差別。由此可見(jiàn)，及早（1個(gè)月）內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)才能獲得延長(zhǎng)壽命，并且減少心腦血管事件發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

　　起始治療選擇鈣拮抗劑的優(yōu)勢(shì)

　　盡管高血壓指南推薦的5大類主要降壓藥都可作為起始治療的選擇，但高血壓的發(fā)病機(jī)制涉及諸多方面，從血液動(dòng)力學(xué)角度來(lái)看，外周血管阻力增高是最主要的共同特征，由于交感神經(jīng)遞質(zhì)（腎上腺素或去甲腎上腺素）、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）血管活性物質(zhì)（血管緊張素II）及血清素、內(nèi)皮素等眾多升高血壓的因子，均作用于血管平滑肌細(xì)胞表面的各自特異性受體，經(jīng)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)引起血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣通道開(kāi)放，大量鈣離子內(nèi)流，引起血管平滑肌細(xì)胞收縮，導(dǎo)致全身血管阻力顯著上升，從而血壓升高并維持。二氫吡啶類CCB直接阻斷血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，松弛血管平滑肌，有效降低外周血管阻力。因此，CCB的降壓作用較強(qiáng)，且對(duì)使用其它種類降壓藥物無(wú)效的患者都能提供強(qiáng)有力的降壓作用。與其他抗高血壓藥物相比，以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者卒中風(fēng)險(xiǎn)，且無(wú)絕對(duì)禁忌證。我國(guó)以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類CCB為研究用藥，積累了大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

　　因此，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐及指南推薦，起始治療選擇合適的藥物，提高1個(gè)月內(nèi)的達(dá)標(biāo)率，減少藥物調(diào)整需求，能有效改善因治療惰性而導(dǎo)致的用藥不足。作為臨床廣泛應(yīng)用的二氫吡啶類CCB，硝苯地平控釋片具有早期達(dá)標(biāo)、達(dá)標(biāo)率高的特性。TALENT研究結(jié)果顯示，以硝苯地平控釋片為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，2周血壓降至140/90mmHg；另有一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，硝苯地平控釋片治療1、2級(jí)高血壓患者，4周即可使平均血壓達(dá)標(biāo)。由此可見(jiàn)，不論單藥還是聯(lián)合治療，硝苯地平控釋片均可早期達(dá)標(biāo)。EXACT研究顯示，單藥治療輕中度高血壓患者早期達(dá)標(biāo)率高達(dá)74%。AdADOSE和ADVANCECombi研究結(jié)果也同樣證實(shí)，硝苯地平控釋片聯(lián)合治療達(dá)標(biāo)率高。

　　達(dá)標(biāo)并維持的優(yōu)化策略

　　高血壓管理的首要治療目標(biāo)是最大程度地降低長(zhǎng)期心血管發(fā)病和死亡總風(fēng)險(xiǎn)，而這需要長(zhǎng)期維持血壓達(dá)標(biāo)。對(duì)此，選擇優(yōu)化的降壓策略至關(guān)重要。目前在臨床上，以CCB為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合治療方案是適合大多數(shù)患者的高血壓管理優(yōu)選策略。

　　聯(lián)合降壓治療避免心血管事件（ACCOMPLISH）試驗(yàn)結(jié)果表明，二氫吡啶類CCB與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）聯(lián)合，能夠進(jìn)一步提高降壓達(dá)標(biāo)率，長(zhǎng)期維持較高的血壓控制達(dá)標(biāo)，可明顯降低復(fù)合心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生率。我國(guó)高血壓綜合防治研究（CHIFF）階段報(bào)告表明，二氫吡啶類CCB與其他藥物聯(lián)合治療，高血壓控制率可達(dá)80%，提示以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療是我國(guó)高血壓患者的優(yōu)化降壓策略之一。

　　一項(xiàng)藥物上市后研究，共入組7395例來(lái)自于564個(gè)門(mén)診中心的合并不同心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者，服用硝苯地平控釋片30mg或60mg，隨訪6個(gè)月，超過(guò)90%的醫(yī)生對(duì)硝苯地平控釋片的整體滿意度評(píng)價(jià)高。中國(guó)的STONE研究納入1632例老年高血壓患者（血壓≥160/90mmHg），隨機(jī)分入硝苯地平組（n=817）和安慰劑組（n=815），平均治療30個(gè)月，結(jié)果顯示硝苯地平有效降壓，可使所有終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低59%。成都硝苯地平干預(yù)研究（CNIT）研究同樣顯示，硝苯地平治療高血壓患者，可使總心血管死亡降低20%，冠心病發(fā)生降低14.2%，卒中發(fā)生降低50%。冠心病患者人群中完成的ACTION研究結(jié)果分析顯示，冠心病合并高血壓亞組平均治療隨訪4.9年，與安慰劑對(duì)照組相比，硝苯地平控釋片治療顯著減少高血壓合并冠心病患者各類心血管事件。

　　小結(jié)

　　降壓藥物治療的臨床獲益主要來(lái)自于血壓降低本身。提高高血壓患者人群的血壓控制達(dá)標(biāo)率并且長(zhǎng)期維持血壓達(dá)標(biāo)是降低心血管不良事件和延長(zhǎng)患者壽命最重要的臨床策略。改善患者對(duì)降壓治療的依從性對(duì)長(zhǎng)期堅(jiān)持有效降壓治療至關(guān)重要。盡早（1月內(nèi)）降壓達(dá)標(biāo)能更大幅度改善心高血壓患者的預(yù)后，提高治療的依從性，獲得高質(zhì)量的血壓管理，是高血壓患者獲益的關(guān)鍵。應(yīng)用二氫吡啶類CCB（如硝苯地平控釋片）可強(qiáng)效降壓、盡早達(dá)標(biāo)并增強(qiáng)患者服藥依從性，是優(yōu)化降壓藥物治療的選擇之一。