糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病的一種較少見(jiàn)的急性并發(fā)癥，因其發(fā)病率較低，癥狀及體征隱匿，容易被漏診，特別是老年人合并有心、腦、腎血管病變者，易發(fā)展為休克及多器官功能障礙綜合征。

　　病例[1]：患者，女，70歲，因呼吸困難9小時(shí)，昏迷1.5小時(shí)?；颊哂谏衔?0時(shí)左右無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)呼吸困難、深快，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、嘔吐，曾在外院就診，按“心力衰竭”予利尿、平喘治療，但無(wú)好轉(zhuǎn)；于18時(shí)許出現(xiàn)呼吸變淺慢，神志不清，呼之不應(yīng)，但全身無(wú)發(fā)紺，送我院急診，測(cè)血壓為65/40mmHg，瞳孔光反射遲鈍，無(wú)病理征，以昏迷并休克收入院。以往有高血壓史5年余，不規(guī)則治療，具體用藥不詳；患者上月查出有腦梗死，并同時(shí)發(fā)現(xiàn)了糖尿病，治療約10天好轉(zhuǎn)出院。

　　出院后在外院予二甲雙胍腸溶片治療，1500mg/d，未監(jiān)測(cè)血糖。入院前3天有納差、乏力現(xiàn)象，無(wú)腹瀉、嘔吐，未就診。入院時(shí)查體：體溫36°C，呼吸36次/分，心率106次/分，血壓70/42mmHg，昏迷，呼吸淺促，全身無(wú)發(fā)紺，兩肺呼吸音粗，偶聞少許濕性啰音，心律齊，無(wú)雜音，肝脾肋下未觸及，下肢無(wú)浮腫，病理征未引出。入院后即予面罩高流量給氧、多巴胺升壓，急查動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H6.856，PaCO215.9mmHg，PaO2162.9mmHg，HCO3-2.9mmol/L，BE-26.5mmol/L，乳酸25.3mmol/L，血糖14.7mmol/L，血酮體陰性；血常規(guī)：白細(xì)胞52×109/L，中性粒細(xì)胞40.6×109/L，血紅蛋白110g/L，血小板318×109/L；腎功能：尿素氮26.7mmol/L，肌酐333μmol/L，尿酸1034μmol/L。結(jié)合病史，考慮診斷：①2型糖尿病合并乳酸酸中毒昏迷并休克；②肺部感染。

　　即予補(bǔ)液、快速補(bǔ)堿、呼吸機(jī)輔助呼吸、胰島素降血糖、血管活性藥升壓，以及積極抗感染、保護(hù)腦細(xì)胞功能、腎功能、補(bǔ)充能量等搶救措施，12小時(shí)補(bǔ)液3500ml，補(bǔ)充5%碳酸氫鈉溶液1000ml。于次日7點(diǎn)，復(fù)查pH為7.18，PaO2123mmHg，PaCO228mmHg，BE-22.5mmol/L，乳酸12mmol/L，血壓在升壓藥作用下維持90？130/60？70mmHg，無(wú)尿，予呋塞米利尿，血糖在小劑量胰島素作用下維持在7？12mmol/L，病人神志轉(zhuǎn)模糊，繼續(xù)少量補(bǔ)堿及以上其他治療，至16日復(fù)查pH7.462，BE-1.7mmol/L，乳酸4.5mmol/L，尿素氮18.7mmol/L，肌酐223μmol/L，尿酸665μmol/L，白細(xì)胞漸下降，病人神志完全轉(zhuǎn)清，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，停用呼吸機(jī)，并停止補(bǔ)堿；血壓漸恢復(fù)，逐漸減少升壓藥用量至停用，血壓維持穩(wěn)定110？140/65？80mmHg，繼續(xù)住院2周，好轉(zhuǎn)出院。

　　病例分析

　　糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病的一種較少見(jiàn)的急性并發(fā)癥，因其發(fā)病率較低，癥狀及體征隱匿，容易被漏診，特別是老年人合并有心、腦、腎血管病變者，易發(fā)展為休克及多器官功能障礙綜合征[2]。2016年11月18日，因其因其有較高的乳酸酸中毒發(fā)生率，食品藥品監(jiān)管總局（CFDA）在其官網(wǎng)上發(fā)布了對(duì)苯乙雙胍停止生產(chǎn)銷售的通知。雖然二甲雙胍比起苯乙雙胍安全的多，但還是會(huì)有個(gè)別的引起乳酸酸中毒的案例發(fā)生。

　　乳酸酸中毒常見(jiàn)誘因

　?、俨缓侠淼厥褂秒p胍類藥物。由于雙胍類藥物可抑制糖異生，促進(jìn)糖酵解，并抑制肝細(xì)胞線粒體膜的質(zhì)子轉(zhuǎn)運(yùn)，抑制丙酮酸氧化成乙酰輔酶A，使乳酸生成增多，門靜脈血流減少，肝臟攝取乳酸減少，致乳酸酸中毒[3]；

　　②糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒、感染、休克等；

　　③合并心、肺、肝、腎功能異常；

　　④酗酒、一氧化碳中毒及水楊酸、兒茶酚胺等藥物過(guò)量使用[4]。

　　乳酸酸中毒的診斷

　?、偃樗崴嶂卸净颊咄忻鞔_的糖尿病病史及發(fā)病誘因，臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)疼痛不適、嘔吐、意識(shí)改變、過(guò)度通氣、低血壓和循環(huán)衰竭等[5]。

　　②乳酸酸中毒時(shí)疼痛可急可緩，可伴有腹脹、腹部壓痛，但反跳痛不明顯，疼痛多呈彌漫性，位置不固定，甚至可出現(xiàn)在四肢等部位，且絕大多數(shù)表現(xiàn)為肌肉酸痛[6]。

　?、巯嚓P(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查提示酸中毒、高乳酸血癥、血鉀及血磷升高。當(dāng)陰離子間隙＞18mmol/L或血pH＜7.30、碳酸氫根＞5mmol/L即可診斷[7]。

　　乳酸酸中毒的治療要點(diǎn)：

　　①早期給氧，嚴(yán)重者予呼吸機(jī)輔助呼吸，因機(jī)械通氣通過(guò)提高動(dòng)脈氧分壓，可在一定程度上改善周圍組織的氧供，減少乳酸的產(chǎn)生，加速乳酸的代謝[8]。

　　②補(bǔ)堿：當(dāng)血pH<7.0時(shí)，生存率極低，且會(huì)加重休克時(shí)微循環(huán)障礙及組織缺氧，影響心血管功能，降低擴(kuò)容、和血管活性藥物的效應(yīng)，但補(bǔ)堿不宜過(guò)多過(guò)快，否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒[9]。

　?、鄢浞盅a(bǔ)充液體及能量，使用小劑量胰島素控制血糖，避免血糖過(guò)高或過(guò)低，減少乳酸生成。補(bǔ)液量一般在第一個(gè)24小時(shí)達(dá)4000？5000ml，嚴(yán)重者達(dá)6000？8000ml，可用0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、血漿等，可部分口服補(bǔ)液。④積極去除誘因，維持循環(huán)功能及電解質(zhì)平衡。