SSRIs聯(lián)用其他抗抑郁藥：療效及安全性

2017-04-04 來(lái)源：醫(yī)脈通精神科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：根據(jù)長(zhǎng)期以來(lái)的觀點(diǎn)，一些患者可以從聯(lián)用兩種抗抑郁藥中獲益。將SSRIs或SNRI類(lèi)藥物與另一種抗抑郁藥（如安非他酮或米氮平）聯(lián)用，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于治療重性抑郁障礙（MDD），以及靶向治療特定的殘留癥狀或副作用。

　　新型抗抑郁藥之間的聯(lián)用較為安全。

　　聯(lián)用兩種不同結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制的抗抑郁藥可得到更大的治療效益。

　　為使聯(lián)用效果達(dá)到最大，兩種藥物的劑量均應(yīng)達(dá)到治療劑量。

　　根據(jù)長(zhǎng)期以來(lái)的觀點(diǎn)，一些患者可以從聯(lián)用兩種抗抑郁藥中獲益。將SSRIs或SNRI類(lèi)藥物與另一種抗抑郁藥（如安非他酮或米氮平）聯(lián)用，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于治療重性抑郁障礙（MDD），以及靶向治療特定的殘留癥狀或副作用。

　　除藥物相互作用外，另一個(gè)需要考慮到的關(guān)鍵點(diǎn)在于：兩種藥物均需使用全治療劑量，才能發(fā)揮出聯(lián)用的最大效益。

　　一項(xiàng)發(fā)表于CurrPsychiatryRep的研究中，MichaelE.Thase博士針對(duì)抗抑郁藥聯(lián)用的療效及安全性展開(kāi)了討論。以下為針對(duì)SSRIs的內(nèi)容要點(diǎn)。

　　SSRIs+TCAs

　　1987年，第一種SSRI——氟西汀在美國(guó)批準(zhǔn)使用；SSRIs隨即迅速地取代了TCAs，成為一線抗抑郁藥。然而，對(duì)于一部分患者而言，由于停藥癥狀，減停SSRIs非常困難；換用抗抑郁用藥有時(shí)只是空中樓閣，在SSRIs的基礎(chǔ)聯(lián)用另一種抗抑郁藥的可行性更高。

　　TCAs中的叔胺類(lèi)（包括氯丙咪嗪和阿米替林）對(duì)抑郁癥的療效更好。在SSRI的基礎(chǔ)上聯(lián)用叔胺類(lèi)TCAs是一種提高療效的合理手段。

　　早期臨床試驗(yàn)顯示，與MAOIs+TCAs聯(lián)用相比，SSRIs+TCAs更為安全。雖然聯(lián)用中有一些藥物相互作用的情況出現(xiàn)，但這些不良反應(yīng)主要來(lái)自CYP450同工酶的抑制作用，降低TCAs劑量即可改善。此外，舍曲林和（艾司）西酞普蘭對(duì)CYP450同工酶（如2D6）的影響很小，可與TCAs聯(lián)用，以規(guī)避藥代動(dòng)力學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。

　　早先TCA+SSRI聯(lián)用最有影響力的研究來(lái)自于Nelson等；他們?cè)谝豁?xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化、開(kāi)放標(biāo)簽的住院患者治療研究中評(píng)估了氟西汀與地昔帕明聯(lián)用的安全性和有效性。共有14名MDD患者接受聯(lián)合用藥治療（氟西汀20mg/天，地昔帕明中位劑量125mg/天），對(duì)照組42名患者接受單一地昔帕明治療（平均劑量：175mg/天）。結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，4周治療的緩解率高達(dá)71%，而對(duì)照組僅為14%。

　　Nelson等還針對(duì)39名MDD患者開(kāi)展了一項(xiàng)隨機(jī)化雙盲試驗(yàn)，將其隨機(jī)分為三組，接受6周藥物治療：?jiǎn)斡梅魍〗M，劑量20mg/天；單用地昔帕明組，294mg/天；聯(lián)合用藥組，氟西汀20mg/天+地昔帕明98mg/天。治療結(jié)束后，單用氟西汀組緩解率為7%，單用地昔帕明組緩解率0%，而聯(lián)合用藥組的緩解率高達(dá)54%。

　　研究強(qiáng)有力地證明：在確保TCA血漿濃度達(dá)到治療水平的前提下，聯(lián)用TCA和SSRI療效顯著。

　　SSRIs+安非他酮

　　1989年，新型抗抑郁藥安非他酮進(jìn)入人們的視線。安非他酮是一種去甲腎上腺素/多巴胺再攝取抑制劑(NDRI)，90年代末開(kāi)始替代TCAs，成為與SSRIs聯(lián)用的主要選擇。安非他酮取代TCAs有許多原因，包括更好的安全性，以及更低的性功能副作用。

　　以下針對(duì)SSRIs聯(lián)用安非他酮的隨機(jī)研究得到了陽(yáng)性結(jié)果：

　　第一項(xiàng)為加拿大的多中心試驗(yàn)，至少對(duì)一種抗抑郁藥無(wú)應(yīng)答的61名MDD患者被隨機(jī)分為聯(lián)合用藥組（n=32）接受西酞普蘭和安非他酮治療，對(duì)照組（n=29）接受單一藥物治療。結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組的應(yīng)答率達(dá)到56%，而單一用藥組為38%；聯(lián)合用藥組的緩解率為28%，而單一用藥組為7%。

　　第二項(xiàng)研究為抑郁癥序貫治療研究（SequencedTreatmentAlternativestoRelieveDepression，STAR*D）中的一個(gè)子研究。565名單用西酞普蘭未緩解的患者納入試驗(yàn)，使其成為有史以來(lái)抗抑郁藥聯(lián)用研究中樣本量最大的研究。研究表明，西酞普蘭+安非他酮聯(lián)用的耐受良好；與西酞普蘭+丁螺環(huán)酮組相比，患者的抑郁癥狀緩解和患者自述緩解均更為顯著。

　　與SSRIs+TCAs類(lèi)似，在SSRIs+安非他酮時(shí)，也應(yīng)確保SSRIs和安非他酮的血藥濃度均處于治療水平，方可發(fā)揮最大治療效益。

　　SSRIs/SNRIs+米氮平

　　米氮平是一種機(jī)制相對(duì)獨(dú)特的抗抑郁藥，因?yàn)樗⒉恢苯俞槍?duì)單胺攝取轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白起作用。米氮平是一種作用于中樞的突觸前α2受體拮抗劑，通過(guò)增強(qiáng)NE能的神經(jīng)傳導(dǎo)，并通過(guò)與中樞的5-HT受體（5-HT2，5-HT3）的作用調(diào)節(jié)5-HT能，以達(dá)到抗抑郁作用。

　　在所有新型抗抑郁藥中，米氮平的鎮(zhèn)靜作用最強(qiáng)。與SSRI類(lèi)藥相比，米氮平療效相當(dāng)，而起效速度更快；同時(shí)，米氮平對(duì)于睡眠障礙的效果優(yōu)于SSRIs，但相應(yīng)地會(huì)引起鎮(zhèn)靜及體重增加的副作用。

　　由于二者作用上的互補(bǔ)性，以及米氮平可能減少SSRIs的副作用，兩者聯(lián)用被認(rèn)為可能具有疊加或協(xié)同作用。自90年代中期米氮平上市以來(lái)，二者聯(lián)用的研究不斷涌現(xiàn)，著名精神藥理學(xué)家Stahl教授甚至提議將米氮平作為強(qiáng)效抗抑郁組合「加州火箭燃料」的成分之一。

　　在一項(xiàng)納入26名對(duì)至少一種抗抑郁藥無(wú)應(yīng)答的門(mén)診患者的隨機(jī)雙盲研究中，受試者被隨機(jī)分為兩組，一組接受SSRIs+米氮平（15-30mg/d），一組為對(duì)照，接受SSRIs+安慰劑治療。4周治療后，聯(lián)合用藥組的緩解率（45%）顯著高于對(duì)照組（13%）。

　　另一項(xiàng)研究旨在驗(yàn)證與單一用藥相比，該組合是否起效更快、療效更顯著。該研究中，61名MDD門(mén)診患者被隨機(jī)分為兩組接受為期6周的雙盲治療：1、米氮平（30-60mg/d）；2、帕羅西汀（20-40mg/d）；3、米氮平+帕羅西汀聯(lián)合用藥。與單一用藥組相比，聯(lián)合用藥組耐受性更佳，抑郁量表得分降低更為顯著。第6周時(shí)，聯(lián)合用藥組、米氮平組、帕羅西汀組的緩解率分別為43%、19%和26%。

　　同一組研究者所開(kāi)展的另一項(xiàng)研究中（n=105），患者被隨機(jī)分為4組，接受6周治療。1、氟西?。?0mg/d）+安慰劑；2、氟西汀（20mg/d）+米氮平（30mg/d）；3、米氮平（30mg/d）+文法拉辛（225mg/d）；4、米氮平（30mg/d）+安非他酮（150mg/d）。結(jié)果顯示，第一組氟西汀+安慰劑患者的6周緩解率為25%，而其他三組的結(jié)果均更好，分別為52%、58%和46%，且三組副作用與安慰劑組無(wú)顯著差異。

　　結(jié)論

　　大多數(shù)已有的研究結(jié)果表明，聯(lián)用兩種不同結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制的抗抑郁藥可得到更大的治療效益。最常見(jiàn)的抗抑郁藥組合為兩種不同機(jī)制藥物的聯(lián)用，如安非他酮與SSRIs聯(lián)用，或文法拉辛與米氮平聯(lián)用。另外需要注意的是，為使聯(lián)用的效果達(dá)到最大值，兩種藥物的劑量均需達(dá)到治療劑量。

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舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥，初始治療有反應(yīng)后，舍曲林在治療強(qiáng)迫癥二年的時(shí)間內(nèi)，仍保持它的有效性、安全性和耐受性。

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舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。初始治療有反應(yīng)后，舍曲林在治療強(qiáng)迫癥的二年時(shí)間內(nèi)，仍保持它的有效性、安全性和耐受性。

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彼邁樂(lè)鹽酸舍曲林片：主要用于抑郁癥，亦可用于治療強(qiáng)迫癥。荷氏B族維生素片：補(bǔ)充多種B族維生素。順氣安神丸：調(diào)節(jié)“粘”熱，鎮(zhèn)靜安神。用于“赫依”，“粘”熱交爭(zhēng)，山川間熱，發(fā)燒，“赫依”引起的癲狂，昏迷，心神不安。

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舒肝解郁，健脾安神。適用于輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者，癥見(jiàn)情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢(mèng)、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無(wú)力、多汗、疼痛、舌苔白或膩，脈弦或細(xì)。

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本品不僅對(duì)精神病陽(yáng)性癥狀有效，對(duì)陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，對(duì)幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負(fù)罪感、焦慮）。對(duì)一些用傳統(tǒng)抗精神病藥治療無(wú)效或療效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)妄想。因?qū)е铝＜?xì)胞減少癥，一般不宜作為首選藥。

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苯妥英鈉片，適應(yīng)癥為適用于治療全身強(qiáng)直-陣孿性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、顳葉癲癎）、單純部分性發(fā)作（局限性發(fā)作）和癲癎持續(xù)狀態(tài)。也可用于治療三叉神經(jīng)痛，隱性營(yíng)養(yǎng)不良性大皰性表皮松解（recessivedystrophicepidermolysisbullosa），發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥，發(fā)作性控制障礙（包括發(fā)怒、焦慮和失眠的興奮過(guò)度等的行為障礙疾患），肌強(qiáng)直癥及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥過(guò)量時(shí)心臟傳

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本品不僅對(duì)精神病陽(yáng)性癥狀有效，對(duì)陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，對(duì)幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)一些用傳統(tǒng)抗精神病藥治療無(wú)效或療效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)妄想。因?qū)е铝＜?xì)胞減少癥，一般不宜作為優(yōu)選藥。

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1、舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 2、舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。療效滿(mǎn)意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強(qiáng)迫癥初始癥狀的復(fù)發(fā)。

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對(duì)淡漠、退縮、木僵、抑郁、幻覺(jué)和妄想癥狀的效果較好，適用于精神分裂癥單純型、偏執(zhí)型、緊張型、及慢性精神分裂癥的孤僻、退縮、淡漠癥狀。對(duì)抑郁癥狀有一定療效。其他用途有止嘔。

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鹽酸帕羅西汀片，適應(yīng)癥為治療各種類(lèi)型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力、睡眠障礙、對(duì)日?；顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強(qiáng)迫癥狀：感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀：心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥/

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1．對(duì)幻覺(jué)妄想、思維障礙、淡漠木僵及焦慮激動(dòng)等癥狀有較好的療效。用于精神分裂癥或其他精神病性障礙。因鎮(zhèn)靜作用較弱，對(duì)血壓的影響較小。適用于器質(zhì)性精神病、老年性精神障礙及兒童攻擊性行為障礙。 2．止嘔，各種原因所致的嘔吐或頑固性呃逆。

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治療各種類(lèi)型的抑郁癥。包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力，睡眠障礙，對(duì)日?；顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感，食欲減退。治療療效滿(mǎn)意后，繼續(xù)服用本品可防止抑郁癥的復(fù)發(fā)。

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舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。療效滿(mǎn)意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強(qiáng)迫癥初始癥狀的復(fù)發(fā)。

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治療各種類(lèi)型的抑郁，包括伴有焦慮的抑郁癥反應(yīng)性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力，睡眠障礙，對(duì)日?；顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感，食欲減退。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強(qiáng)迫癥：感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象，從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀：心悸，出汗，氣短，胸痛，惡心，麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥社交焦慮癥常見(jiàn)的社交焦慮的癥狀：心悸，出汗，氣短

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鹽酸帕羅西汀片，適應(yīng)癥為治療各種類(lèi)型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力、睡眠障礙、對(duì)日常活動(dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強(qiáng)迫癥狀：感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀：心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。常見(jiàn)

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用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如:幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如:反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。

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1.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀（如幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑）和明顯的陰性癥狀（如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ)）。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負(fù)罪感、焦慮）。對(duì)于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作，其表現(xiàn)為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評(píng)價(jià)過(guò)高、睡眠要求減

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