噬血細(xì)胞綜合征，又一免疫治療相關(guān)致命副作用

2017-04-01 來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日腫瘤標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：噬血細(xì)胞綜合征（HLH）是一種由于T細(xì)胞失控導(dǎo)致“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，及組織細(xì)胞（histocytes）吞噬其他血液和骨髓細(xì)胞的致命的疾病，如不及時(shí)施治，可導(dǎo)致患者快速死亡。

　　近日，《腫瘤學(xué)年鑒》（AnnOncol）少見(jiàn)地刊登了一份病例，報(bào)道一例長(zhǎng)期使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑Pembrolizumab的患者，出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征。

　　噬血細(xì)胞綜合征（HLH）是一種由于T細(xì)胞失控導(dǎo)致“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，及組織細(xì)胞（histocytes）吞噬其他血液和骨髓細(xì)胞的致命的疾病，如不及時(shí)施治，可導(dǎo)致患者快速死亡。

　　一位76歲患有轉(zhuǎn)移性膀胱癌的高加索男性，在接受pembrolizumab治療9個(gè)月后，出現(xiàn)進(jìn)行性乏力，伴發(fā)熱38.3°C，4天。

　　體格檢查

　　患者竇性心動(dòng)過(guò)速，皮膚蒼白，有斑丘疹，脾腫大。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　新發(fā)全系血細(xì)胞減少，血紅蛋白9.4mg/dl，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.9×10＾9/L，血小板28×10＾9/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.8×10＾9/L。

　　患者存在急性腎衰竭，血清肌酐3.8mg/dl。外周血涂片未發(fā)現(xiàn)裂細(xì)胞。

　　進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)鐵蛋白測(cè)量值高出檢測(cè)范圍（100000ng/ml），纖維素原為122mg/dl，血漿凝血酶原時(shí)間正常，可溶性IL-2R水平增高10353u/ml，NK細(xì)胞功能減退。

　　影像學(xué)檢查

　　腹部超聲顯示，脾臟腫大，頭尾向17cm。影像顯示沒(méi)有活躍惡性腫瘤。

　　骨穿及骨髓活檢

　　正常骨髓細(xì)胞伴有組織細(xì)胞增多和噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。

　?。ɑ颊吖撬璐┐探Y(jié)果：組織細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞，淋巴細(xì)胞和血小板）

　　診斷

　　患者符合診斷噬血細(xì)胞綜合征（HLH）8項(xiàng)指標(biāo)中的所有指標(biāo)。

　　HLH病因?qū)W篩查

　　擴(kuò)大的檢查范圍后發(fā)現(xiàn)，EBV6707copies/ml，EBV的IgG和抗EBV核心抗原抗體為陽(yáng)性，而EBV的IgM為陰性。

　　其余對(duì)自身免疫病及感染的檢查結(jié)果均為陰性。

　　治療

　　患者被診斷為噬血細(xì)胞綜合征后依據(jù)HLH治療指南（2004年）開(kāi)始對(duì)患者使用依托泊苷和地塞米松進(jìn)行治療。

　　討論

　　噬血細(xì)胞綜合征（HLH）是由于過(guò)度活化的T細(xì)胞及組織細(xì)胞導(dǎo)致的以過(guò)度炎癥反應(yīng)為特征的臨床綜合征，其確診需依據(jù)大量臨床及實(shí)驗(yàn)室特征。

　　在HLH中，T細(xì)胞，尤其是CD8陽(yáng)性的細(xì)胞毒性T細(xì)胞過(guò)度活化。繼發(fā)性HLH沒(méi)有潛在的基因遺傳傾向，通常在成人發(fā)病，并與自身炎癥／自身免疫的狀態(tài)、病毒感染和惡性腫瘤有關(guān)。

　　繼發(fā)性HLH有報(bào)道可通過(guò)嵌合抗原受體（CAR）-T細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)作用進(jìn)行治療。

　　由于HLH被認(rèn)為與免疫相關(guān)，我們推測(cè)在這個(gè)病例中，pembrolizumab可能促使在EBV感染的情況下，患者機(jī)體持續(xù)存在過(guò)度的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致了HLH發(fā)生。

　　故當(dāng)患者進(jìn)行免疫治療時(shí)應(yīng)特別注意這種情況。

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用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作為惡性腫瘤的輔助治療;本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。

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