口腔局麻操作

　　口腔治療的多個操作過程都可能引起疼痛的感覺，因此良好有效的疼痛控制是必不可少的。這不僅保障了治療過程的順利進行，也提高了患者后續(xù)治療的依從性，并降低牙科恐懼癥的發(fā)生率。

　　局麻藥是指通過抑制周圍神經(jīng)末梢興奮性或抑制神經(jīng)傳導(dǎo)過程使軀體的一部分區(qū)域感覺喪失的藥物。局部麻醉與全身麻醉相比較，具有僅使局部組織喪失痛覺而保持意識清醒的特點，因此更適用于口腔門診的臨床工作。

　　將局麻藥運用于患者的這一過程稱為口腔局麻操作，進行正確有效的口腔局麻操作是局麻藥產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果的保障。然而在多數(shù)患者的眼里，醫(yī)師進行局麻操作本身就會帶來強烈的疼痛感。

　　現(xiàn)代的口腔疼痛控制應(yīng)當更加注意患者的全方位感受，因此本文將對口腔局麻操作過程中引起患者疼痛的原因進行分析，以幫助醫(yī)師們在臨床工作中減輕局麻操作引起的疼痛感，力求在口腔治療的全過程達到無痛的效果，提高患者就診時的舒適度及滿意度。

　　一、患者緊張焦慮的情緒

　　牙科焦慮癥

　　牙科焦慮癥指的是一組與牙科診療相關(guān)的異常心理、生理及行為狀態(tài)，表現(xiàn)為患者在治療前、治療期間的緊張、焦慮、恐懼與牙科治療相關(guān)的心理狀況，不能控制自己的情緒和行為等。患者還會因此出現(xiàn)避醫(yī)行為，不愿接受牙科診療和檢查，不愿配合醫(yī)師的診療工作等等。

　　對這類患者進行口腔局部麻醉操作時，可能因為患者自身的不良心理因素，而加重醫(yī)師操作時的疼痛感。因此在治療前及治療過程中，減輕患者的這種焦慮緊張情緒是有很大的裨益。

　　如何緩解患者焦慮情緒

　　那么，如何有效地減輕患者的焦慮緊張感呢？

　　心理行為治療主要包括溝通建立信任，講解演示診療過程，治療內(nèi)容從簡單到復(fù)雜的逐步深入脫敏法等等。

　　藥物鎮(zhèn)靜治療包括笑氣、口服鎮(zhèn)靜藥物、靜脈鎮(zhèn)靜藥物等等，鎮(zhèn)靜技術(shù)治療牙科恐懼效果十分確定。不同的鎮(zhèn)靜技術(shù)各有優(yōu)缺點及適應(yīng)證，需要根據(jù)患者情況及診療具體內(nèi)容加以選擇。

　　二、局麻藥本身可引起疼痛感

　　含有亞硫酸鹽的防腐劑

　　含有腎上腺素的局麻藥中通常都加入有亞硫酸鹽的防腐劑，這類防腐劑會使局麻藥的pH值下降（pH值3.3~4.0）。pH值越低的局麻藥注射進入局部組織后對組織的刺激性會越大，因此會增加局麻操作時的疼痛感。

　　因此使用不含腎上腺素的局麻藥（pH：5.5~6.0）注射時的疼痛感會輕微一些。究竟選擇何種局麻藥就需要根據(jù)病例具體治療方案、需要麻醉的具體時間以及是否需要止血而定。

　　注意局麻藥的無菌保存

　　對于目前市面上使用的卡式安瓿，不少醫(yī)師認為在將安瓿安裝在注射器上時應(yīng)當浸泡在酒精溶液或碘伏溶液中進行消毒。殊不知這樣的操作會使酒精或碘伏沿著安瓿的橡膠隔膜進入局麻藥溶液中而造成污染，注射進局部組織后引起組織的刺激和疼痛感。因此臨床使用前不需要對卡式安瓿進行特殊的準備，或僅需用浸有乙醇的紗布擦拭橡膠膜。

　　室溫避光保存

　　局麻藥應(yīng)當保存在室溫避光的條件下。

　　部分醫(yī)師認為室溫條件下局麻藥溶液注射進組織可能造成不適感，遂對局麻藥進行加熱。實際上這樣做可能會出現(xiàn)問題。局麻藥過度加熱可能導(dǎo)致患者的不適和熱敏感的血管收縮劑破壞（使麻醉時間縮短）。

　　如果局麻藥的溫度在27攝氏度及以上時，患者可能會抱怨太熱或有燒灼感。也有證據(jù)表明，玻璃卡式安瓿由加溫器取出，置入注射器后局麻藥的溫度已降至近似于室溫。因此加溫器的使用并非必須，已不推薦。

　　三、鈍針頭及帶鉤刺的針頭

　　如果一個患者需要多次注射局麻藥，同一個注射針經(jīng)過多次注射后會使針頭變鈍，從而引起注射針刺破黏膜的疼痛感加重。因此對于這類需要多次注射的患者，應(yīng)當更換全新的銳利的針頭，以避免這類情況的發(fā)生，減少患者的疼痛感。另外一些帶有鉤刺的針頭從組織里拔出時，可能產(chǎn)生疼痛。因此在進行注射前應(yīng)當檢查注射針的針尖情況。

　　四、注射的速度與壓力

　　注射的速度與壓力與患者的疼痛感

　　注射的速度過快或造成的局部壓力過大都能明顯增加患者的疼痛感。如果注射過程中能保持一個緩慢的速度及控制局部壓力，就會大大減輕這種感覺。然而，傳統(tǒng)的手推式注射器，很難精確的控制注射的速度及壓力，通常會造成注射速度過快的情況，在腭部注射時也會引起局部壓力過大。因此計算機控制下局部麻醉藥注射系統(tǒng)（computer-controlledlocalanesthesiadeliverysystem，CCLADs）應(yīng)運而生。

　　計算機控制下局部麻醉藥注射系統(tǒng)

　　計算機控制下局部麻醉藥注射系統(tǒng)在1997年由弗雷德曼（Friedman）和赫曼（Hochman）首先報道。CCLADs通過精確的控制藥物的流速，使藥液以持續(xù)、穩(wěn)定、適宜的速度進入組織，使局部的壓力保持在痛閾以下，從而降低注射時的疼痛感。

　　傳統(tǒng)的牙科注射器需要操作者同時控制藥物的注射和穿刺針的移動。如果操作者在注射過程中不能精確控制這些動態(tài)變化，就會使注射技術(shù)產(chǎn)生折扣。

　　1997年第一部計算機控制下局部麻醉藥注射系統(tǒng)應(yīng)用于牙科。這個系統(tǒng)能使牙科醫(yī)生用指尖精確控制注射針的定位和用腳踏控制局部麻醉藥的注射。注射流速由計算機控制。與傳統(tǒng)的人工注射器相比，CCLADs能將疼痛的感知減少2~3倍。

　　市面上的CCLADs

　　現(xiàn)在市面上的計算機控制下局部麻醉藥注射系統(tǒng)的種類也越來越多，它們統(tǒng)一的特點就是通過對局麻藥流速的精確控制，減輕注射時的疼痛感。

　　計算機控制下局部麻醉藥注射系統(tǒng)不僅能有效地減輕疼痛，還能有效避免傳統(tǒng)注射時因注射速度過快造成的局麻藥快速吸收入血而引起的局麻藥中毒的表現(xiàn)，因此計算機控制下局部麻醉藥注射系統(tǒng)與傳統(tǒng)注射方法相比將會更加安全。

　　五、腭部注射

　　通常在進行局部浸潤麻醉時，腭側(cè)注射時的疼痛感比唇頰側(cè)注射的疼痛感明顯。對患者來說，腭部注射是一個創(chuàng)傷性很強的感受，對醫(yī)生來說，腭部注射的操作是牙科治療中最具創(chuàng)傷性的治療之一。然而醫(yī)生不能因為這樣的情況就進行馬虎的操作，不能認為“腭部注射總是會痛”，所以放松了無痛操作的警惕思維。我們應(yīng)當隨時保持謹慎的態(tài)度，堅持無痛操作的原則，即使是進行腭側(cè)的注射時，也不應(yīng)當放松警惕。

　　那么如何做到無創(chuàng)腭部注射呢？計算機控制下局部麻醉藥注射系統(tǒng)（computer-controlledlocalanesthesiadeliverysystem，CCLADs）的出現(xiàn)，使無痛的腭部注射變得簡單。

　　麻醉操作時具體注意事項：

　　注射前的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理（如笑氣的使用）。

　　進針部位使用足夠的表面麻醉（表面麻醉藥保持與軟組織接觸至少2min）。

　　進針之前和進針的過程中以及注射的時候使用壓迫麻醉。壓迫麻醉可以通過在注射部位用一個硬的物體（棉簽）施壓來獲得，棉棒壓迫應(yīng)足夠堅實，使局部組織缺血及強烈的受壓感覺（能忍受的鈍感，而非尖銳的疼痛）。

　　緩慢注射局麻藥。

　　對自己的操作有信心，相信自己能完成無痛的操作。