房顫可以使卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升3～5倍，并且與房顫相關(guān)的卒中預(yù)后通常較差，因此，預(yù)防房顫引起的卒中至關(guān)重要。然而，一些隱匿的房顫患者在篩查上確實(shí)存在難度。那么，如何對(duì)卒中后的房顫進(jìn)行篩查？一起來(lái)看看這篇文章吧。

　　概述

　　房顫在卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中的地位毋庸置疑。房顫的檢出對(duì)于缺血性腦卒中和TIA患者的治療決策有著重大影響，無(wú)房顫的缺血性腦卒中患者通常需要抗血小板治療，而當(dāng)檢測(cè)出房顫之后，則需要抗凝治療。

　　然而，一些房顫的篩查并不容易，陣發(fā)性房顫由于常為暫時(shí)性且無(wú)癥狀，臨床上的篩查工作存在挑戰(zhàn)，常規(guī)的檢查可能無(wú)法篩查到這種危險(xiǎn)因素。本文將對(duì)卒中后的房顫篩查問(wèn)題，以及相關(guān)的抗凝問(wèn)題做一介紹。

　　隱源性卒中vs不明原因的栓塞性卒中

　　根據(jù)TOAST分型，對(duì)于以下3種情況的患者，認(rèn)為其可能為隱源性卒中：

　　1.診斷評(píng)估不完整；

　　2.盡管對(duì)患者進(jìn)行了廣泛的評(píng)估，但仍然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)原因；

　　3.存在多種導(dǎo)致卒中的合理原因，但難以用單一原因解釋。

　　本文重點(diǎn)關(guān)注的是第2類患者。不過(guò)，“隱源性卒中”這一術(shù)語(yǔ)并非作為標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)使用，并且患者發(fā)生卒中之后的管理措施也并未達(dá)成規(guī)范。為了規(guī)避這些限制，不明原因的栓塞性卒中（ESUS）這一術(shù)語(yǔ)應(yīng)運(yùn)而生。

　　為了滿足ESUS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者需要接受一系列檢查，包括腦部影像學(xué)檢查、心電圖、經(jīng)胸部超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)Holter心律檢測(cè)，以及顱內(nèi)外的為缺血區(qū)域供血的血管成像。若患者為非腔隙性腦梗死，且沒(méi)有顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈粥樣硬化（供血區(qū)動(dòng)脈狹窄>50%）或心源性栓子的主要風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)沒(méi)有確定其他具體的卒中原因時(shí)，則可診斷為ESUS。

　　哪些患者是房顫的高危人群？

　　為了選擇需要進(jìn)一步進(jìn)行監(jiān)測(cè)的患者，心電圖檢查可能是一種簡(jiǎn)單而有效的方法。有研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)24小時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)中，房性早搏的數(shù)量是亞臨床房顫的劑量依賴性預(yù)測(cè)因子。

　　在超聲心動(dòng)圖方面，研究顯示，與正常左心房的患者相比，中度至嚴(yán)重的左心房擴(kuò)大增加了復(fù)發(fā)性隱源性或心臟栓塞性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，然而，左心房擴(kuò)大與房顫之間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)相互作用。另外，不同的左心房形態(tài)也與不同的卒中或TIA風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但是對(duì)于哪種形態(tài)的左心房卒中風(fēng)險(xiǎn)更高，研究結(jié)果呈現(xiàn)出了矛盾。

　　CT或MRI上的特定放射學(xué)特征同樣可能可以預(yù)測(cè)心源性卒中的來(lái)源，包括多個(gè)急性梗死區(qū)域，涉及多個(gè)血管區(qū)域的梗死和多發(fā)性慢性梗死。不過(guò)，這些影像學(xué)特點(diǎn)目前尚未得到一致的認(rèn)可，并且可能更符合確定的房顫患者，而非隱匿房顫患者的特點(diǎn)。

　　另外，一些生物標(biāo)志物或?qū)Ψ款澓托脑葱运ㄈ哂蓄A(yù)測(cè)作用，如B型鈉尿肽水平可能高度預(yù)測(cè)竇性心律患者和隱源性卒中后患者的房顫診斷。

　　知識(shí)鏈接：STAF評(píng)分和LADS評(píng)分

　　為了明確卒中患者的病因，有學(xué)者制定了相應(yīng)的評(píng)分，以評(píng)價(jià)卒中患者的房顫風(fēng)險(xiǎn)。

　　盡管研究取得了重大進(jìn)展，是否在患者發(fā)生卒中或TIA后對(duì)房顫進(jìn)行追根溯源，目前仍然取決于?？漆t(yī)生個(gè)人的決定。沒(méi)有任何一種單一的特點(diǎn)可以決定性地反駁房顫的存在。當(dāng)然，是否繼續(xù)監(jiān)測(cè)也取決于治療對(duì)房顫的影響。

　　卒中后房顫的監(jiān)測(cè)策略

　　對(duì)于隱源性卒中患者，房顫的檢出率在不同的報(bào)道中差異很大，這種差異可能由于納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)策略和跟蹤時(shí)間的不同而導(dǎo)致。在隱源性卒中患者中，在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)使用可插入式心臟監(jiān)測(cè)裝置（ICM）得到的房顫發(fā)生率是最高的。

　　對(duì)于使用哪種方式進(jìn)行監(jiān)測(cè)，目前人們尚未達(dá)成共識(shí)。已經(jīng)嘗試過(guò)的監(jiān)測(cè)手段包括住院監(jiān)測(cè)、心電圖儀、24小時(shí)Holter心電圖監(jiān)測(cè)、外部事件記錄器或循環(huán)記錄器，更長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)方式還包括心臟事件監(jiān)測(cè)器，來(lái)自起搏器或植入式心臟除顫儀的記錄，患者觸發(fā)的每日心電圖儀和移動(dòng)的門(mén)診心臟遙測(cè)系統(tǒng)等。

　　其中，外部監(jiān)測(cè)模式（如間歇性手持式心電圖記錄，或長(zhǎng)期靜態(tài)心電圖、移動(dòng)門(mén)診心臟遙測(cè)）的檢出率有賴于患者的依從性。隨著監(jiān)測(cè)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的依從性也會(huì)下降。研究顯示，與可穿戴裝置相比，植入式心電記錄設(shè)備的房顫?rùn)z出率更高。根據(jù)CRYSTALAF研究的結(jié)果，長(zhǎng)期連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)比任何模擬間歇監(jiān)測(cè)策略更有效。

　　目前美國(guó)AHA/ASA的指南提出，對(duì)于急性隱源性卒中或TIA患者，在事件發(fā)生的6個(gè)月內(nèi)需進(jìn)行30天的延長(zhǎng)心律監(jiān)測(cè)。該指南推薦的證據(jù)評(píng)級(jí)并不高，30天的監(jiān)視時(shí)段可能不是最佳的，因?yàn)樵贑RYSTALAF研究中，有一半以上的房顫事件是在監(jiān)測(cè)的最初一個(gè)月后檢測(cè)到的。如果監(jiān)測(cè)時(shí)間不夠長(zhǎng)，很可能錯(cuò)過(guò)抗凝藥物的引入。

　　此外，雖然植入式心電記錄儀可能是篩查隱匿性房顫最可靠的方法，但這些裝置具有輕微的侵入性，并且較為昂貴，因此應(yīng)根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)特征，在特定的患者群體中使用。

　　知識(shí)鏈接：2014年缺血性卒中/TIA患者合并心房顫動(dòng)的篩查及抗栓治療中國(guó)專家共識(shí)推薦

　　對(duì)所有新發(fā)缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行針對(duì)房顫的病史詢問(wèn)、體檢和12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（I，A），并盡可能開(kāi)展至少24小時(shí)的連續(xù)心電監(jiān)護(hù)（I，B）。

　　對(duì)于不明原因缺血性卒中/TIA患者/疑似腦栓塞而未發(fā)現(xiàn)栓塞證據(jù)者進(jìn)行24hHolter心電監(jiān)測(cè)（I，A）。

　　STAF≥5分的缺血性卒中（II，B）或LADS評(píng)分≥4分（III，C）的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)根據(jù)條件選擇多種心電監(jiān)測(cè)手段，包括24小時(shí)Holter、延長(zhǎng)Holter心電檢測(cè)或重復(fù)多次12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以發(fā)現(xiàn)可能存在的房顫。

　　抗栓治療問(wèn)題

　　鑒于對(duì)隱匿性房顫做出診斷存在困難，而預(yù)防繼發(fā)性卒中十分重要，對(duì)于隱源性卒中患者，有學(xué)者考慮進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗凝治療。然而，缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)的下降趨勢(shì)可能被顱內(nèi)和顱外出血所抵消，特別是使用維生素K拮抗劑的情況下。

　　雖然新型口服抗凝劑與華法林相比出血風(fēng)險(xiǎn)有所降低，與阿斯匹林相近，不過(guò)對(duì)于竇性心律患者，新型口服抗凝藥物的治療效果尚不清楚。此外，在沒(méi)有房顫的患者中，抗凝治療尚未被證明優(yōu)于抗血小板治療。目前有若干試驗(yàn)正在研究ESUS患者的新型口服抗凝藥與阿司匹林治療策略問(wèn)題。

　　對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加的患者，長(zhǎng)期抗凝治療并不安全。采用植入性心臟檢測(cè)設(shè)備等新技術(shù)，可以監(jiān)控患者的房顫負(fù)擔(dān)，進(jìn)行更準(zhǔn)確、更為個(gè)性化的風(fēng)險(xiǎn)收益評(píng)估。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高、房顫負(fù)擔(dān)低的患者，為了降低抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)，可能的一個(gè)選擇是，根據(jù)患者房顫的發(fā)作與否暫時(shí)性地使用抗凝治療。

　　小結(jié)

　　在卒中和TIA發(fā)生后準(zhǔn)確地對(duì)房顫進(jìn)行監(jiān)測(cè)，改變了我們對(duì)隱源性卒中機(jī)制的理解。相信在未來(lái)，房顫監(jiān)測(cè)裝置的應(yīng)用將會(huì)進(jìn)一步對(duì)卒中的二級(jí)預(yù)防起到優(yōu)化作用。