“三保合一”是哪三保？

　　中國(guó)醫(yī)保分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合三個(gè)系統(tǒng)。目前我國(guó)大部分地區(qū)還停留在向城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合“二保合一”努力的階段。

　　根據(jù)國(guó)發(fā)辦2016年3號(hào)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》的要求在2016年年底要求各地做出兩保合一的落實(shí)方案，在部分省區(qū)試行三保合一的制度。

　　在各地的還存有：公費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)和軍隊(duì)體系的統(tǒng)籌系統(tǒng)。

　　▍不管是“兩保合一”還是“三保合一”關(guān)鍵點(diǎn)在于：

　　資金管理方是否能夠統(tǒng)一

　　基金的管理部門(mén)，由衛(wèi)計(jì)委和人社部的管理職能否合并（會(huì)不會(huì)引入第三方基金管理機(jī)構(gòu)，我們另題討論）

　　籌資保障標(biāo)準(zhǔn)是否能夠統(tǒng)一

　　籌資方式、統(tǒng)籌的比例、保障的標(biāo)準(zhǔn)能否合并統(tǒng)一。

　　建立一個(gè)：

　　無(wú)論這個(gè)人生活在城市還有農(nóng)村（無(wú)關(guān)地域、戶(hù)籍）；

　　無(wú)論是否公務(wù)員、上班族、務(wù)農(nóng)者還是自主創(chuàng)業(yè)的國(guó)民（無(wú)關(guān)職業(yè)狀態(tài)）；繳納統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保費(fèi)用、享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的廣泛覆蓋的“國(guó)民健康保障體系”。

　　醫(yī)藥企業(yè)直接相關(guān)的是醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)目錄

　　從費(fèi)用支付的能力：

　　“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保>城鎮(zhèn)居民醫(yī)保>新農(nóng)合

　　觀點(diǎn)：

　　未來(lái)的三保合一的結(jié)果是，國(guó)民保障總水平提升。

　　由“政府補(bǔ)貼”和“個(gè)人繳納定額數(shù)量醫(yī)保”來(lái)共同承擔(dān)未來(lái)國(guó)民福利制度下的醫(yī)保費(fèi)用。

　　企業(yè)今后將不再承擔(dān)職工醫(yī)保的費(fèi)用。減輕了企業(yè)的人力成本負(fù)擔(dān)。

　　回顧一下我國(guó)醫(yī)保的的特點(diǎn)：低水平、廣覆蓋，滿(mǎn)足最基本的醫(yī)療需求。

　　觀點(diǎn)：

　　基本保障以外的保障，靠個(gè)人或企業(yè)去購(gòu)買(mǎi)的補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)保來(lái)進(jìn)行覆蓋。

　　例如“政府為公務(wù)員、事業(yè)單位的人員，在基本的國(guó)家醫(yī)保外，統(tǒng)一補(bǔ)充購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，來(lái)實(shí)現(xiàn)公費(fèi)醫(yī)療體系的并軌”。（我國(guó)臺(tái)灣的健保制度，差不多是這個(gè)原則）。

　　當(dāng)然在這個(gè)問(wèn)題上還存在一個(gè)疑問(wèn)：今后醫(yī)保基金是中央政府主導(dǎo)還是地方政府主導(dǎo)，畢竟中國(guó)地域差異較大：經(jīng)濟(jì)好的省市已經(jīng)可以報(bào)銷(xiāo)靶向藥物。個(gè)別窮省連政府采購(gòu)的結(jié)核病藥物的資金都難以保障。而今年政府工作報(bào)告提出在3年內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異地報(bào)銷(xiāo)的要求，恐怕但是中央財(cái)政和地方財(cái)政之間要有一個(gè)長(zhǎng)期的博弈過(guò)程了。

　　不管是那種情況“三保合一或兩保合一”，由于實(shí)際的醫(yī)保支付能力提升，對(duì)于我國(guó)的醫(yī)藥行業(yè)都將是利好消息。

　　▍三保合一后未來(lái)的醫(yī)療市場(chǎng)帶來(lái)哪些變化呢？

　　觀點(diǎn)：今后有3個(gè)目錄將消失。

　　NO.1：基藥目錄

　　國(guó)家基本用藥制度和現(xiàn)在要推行的分級(jí)診療制度在原理上是沖突的。

　　基藥目錄管理的要求：

　　基層醫(yī)療單位要優(yōu)先使用基藥目錄的產(chǎn)品。

　　目前各省對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)非基藥占比要求

　　分級(jí)診療的管理要求：

　　上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院用藥，上級(jí)醫(yī)院接診急診和急性期的患者，而將慢病的管理及患者的疾病恢復(fù)期，分診到基層醫(yī)院。根據(jù)實(shí)際的序慣性醫(yī)療需求所以基層醫(yī)療單位需要用藥的目錄和上級(jí)醫(yī)院保持一致。

　　舉例：

　　根據(jù)病人的實(shí)際情況，中國(guó)人中有15~25%存在氯吡格雷抵抗，所以上級(jí)醫(yī)院根據(jù)心血管的指南和臨床路徑要求的的在這樣類(lèi)型心血管病人的雙抗治療方案中會(huì)替換掉氯吡格雷而使用同樣是醫(yī)保的“阿司匹林—普拉格雷”的雙抗治療方案。

　　當(dāng)患者轉(zhuǎn)入基層醫(yī)院后，由于原本基藥目錄內(nèi)沒(méi)有普拉格雷，患者就只能繼續(xù)每次回到上級(jí)醫(yī)院住院或慢病門(mén)診處方才能報(bào)銷(xiāo)，分級(jí)診療就失去了意義。

　　分級(jí)診療，有點(diǎn)像首都功能減負(fù)，津京冀一體化。無(wú)論如何，都是要執(zhí)行下去。畢竟承載能力大家是看得到的。北京承載不起更多人口，這個(gè)是政府的決心問(wèn)題。所以2012版的國(guó)家基本藥物目錄會(huì)有很大可能是最后一版基藥目錄。

　　NO.2：新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)目錄

　　天津市兩保合一后，農(nóng)村居民醫(yī)保藥品的數(shù)量從原來(lái)的2000多種增加到7300多種，增加2倍；內(nèi)蒙古的新農(nóng)合藥品目錄由原來(lái)的1988種增加到2600多種。

　　兩保合一，同樣的付出，理應(yīng)享受同樣的待遇。有同道說(shuō)，趁亂把產(chǎn)品鉆進(jìn)新農(nóng)合，兩保合一后就可以直接進(jìn)省醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄。

　　觀點(diǎn)：

　　兩保合一后新的基金的主管單位是人社部，原先的目錄制訂方是衛(wèi)計(jì)委，兩保合一不牽扯部門(mén)合并和大規(guī)模的人員調(diào)配。人社部在控費(fèi)指標(biāo)壓力很大情況能夠認(rèn)可原先衛(wèi)計(jì)委在最近幾年內(nèi)制訂的目錄（實(shí)際情況與2017版的國(guó)家醫(yī)保目錄差別較大，而各省目錄增補(bǔ)已制訂上限291個(gè)）這個(gè)情況存在的可能性很低。

　　中成藥是兩保合一或三保合一中將是最為受益的領(lǐng)域，原先的三級(jí)大醫(yī)院對(duì)于治療疾病已經(jīng)難堪重負(fù)，患者康復(fù)治療無(wú)從著手，而現(xiàn)在將康復(fù)治療引入下級(jí)醫(yī)院后，中成藥對(duì)標(biāo)市場(chǎng)針對(duì)疾病的恢復(fù)期、康復(fù)期，完全可以在上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)下形成特色的治療方案。

　　特別是針對(duì)人體功能性疾病的治療，中醫(yī)藥有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。比如應(yīng)激性腹瀉，西藥只能選吸附性的蒙脫石散，而中藥卻有很多辦法可以治療。

　　NO.3：低價(jià)藥目錄

　　三保合一，最大的感覺(jué)是醫(yī)保的目錄雖然增大了，但是報(bào)銷(xiāo)的限制增加了，支付的口徑收得很?chē)?yán)。配合醫(yī)保目錄的醫(yī)保支付價(jià)將是另一個(gè)重磅影響。

　　低價(jià)藥目錄出臺(tái)的意義在于保障臨床必需的廉價(jià)藥物的供應(yīng)，在醫(yī)保支付價(jià)標(biāo)準(zhǔn)后，針對(duì)每個(gè)藥品都會(huì)出臺(tái)更新后的醫(yī)保支付價(jià)格，。同時(shí)我們看到即使是低價(jià)藥的標(biāo)準(zhǔn)（西藥日均3元，中藥日均5元）對(duì)于緊缺而成本高漲的現(xiàn)在，仍然是不夠支撐藥廠生產(chǎn)的。

　　藥品的價(jià)格形成，要考慮2個(gè)因素：

　　第一：藥品實(shí)際成本（兩票制的實(shí)施基本就是針對(duì)這個(gè)的）

　　第二個(gè)因素是：產(chǎn)業(yè)成本。也就是即使實(shí)際成本很低，但是要維持一定的生產(chǎn)規(guī)模必須要付出的產(chǎn)業(yè)維護(hù)成本。

　　例如：

　　高鐵馬桶價(jià)格是95000一個(gè)。能夠生產(chǎn)普通馬桶的企業(yè)上千家，普通的陶瓷馬桶只要1500塊錢(qián)。

　　專(zhuān)業(yè)生產(chǎn)可以在高鐵上用的馬桶企業(yè)只有2~3家。而高鐵馬桶需要單獨(dú)的模具、研發(fā)、中國(guó)高鐵的強(qiáng)制性安全標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)證費(fèi)用，而每年的需求量很少（2015年全國(guó)動(dòng)車(chē)組保有量1883組、17648輛，比上年增加479組、3952輛）也就是說(shuō)每年的市場(chǎng)規(guī)模只有4000~5000個(gè)，所以在這個(gè)產(chǎn)業(yè)中高鐵馬桶的價(jià)格是95000

　　觀點(diǎn)：

　　雖然福建出臺(tái)了國(guó)內(nèi)第一個(gè)醫(yī)保支付價(jià)的方案，但是從最近幾年的實(shí)踐情況看，醫(yī)改的負(fù)面踐行都是在福建第一個(gè)實(shí)施，然后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，修改后再根據(jù)實(shí)際情況推行全國(guó)。也就是說(shuō)在現(xiàn)在的政策，惡評(píng)較多的，基本不會(huì)復(fù)制全國(guó)。

　　在今年1月4日公示的是天津市在急搶救藥目錄，透露的信息也許才會(huì)更符合未來(lái)醫(yī)改醫(yī)保支付的方向。

　　藥品的價(jià)格。不能僅僅看實(shí)際成本，也要看產(chǎn)業(yè)成本。魚(yú)精蛋白就是一個(gè)很直接的例子。

　　福建平臺(tái)上是查不到魚(yú)精蛋白的，也就是說(shuō)由于他們的唯低價(jià)中標(biāo)的政策，企業(yè)無(wú)法盈利，不投標(biāo)。所以福建省的病人做介入手術(shù)需要用藥，只能去黑市購(gòu)買(mǎi)魚(yú)（精蛋白黑市價(jià)格500~1000一支）。

　　而天津招標(biāo)采購(gòu)中心公示的文件是這樣的價(jià)格。