當(dāng)?shù)貢r(shí)間3月18日，在美國(guó)華盛頓進(jìn)行的第66屆美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ACC17）上召開了一場(chǎng)以高血壓指南變遷為主題的學(xué)術(shù)專場(chǎng)。專場(chǎng)結(jié)束后，來(lái)自中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的蔡軍教授接受記者采訪，對(duì)專場(chǎng)報(bào)告內(nèi)容第一時(shí)間進(jìn)行了梳理，對(duì)歐洲、美國(guó)和中國(guó)高血壓指南的不同點(diǎn)進(jìn)行了解析，并結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐，對(duì)老年高血壓的治療策略發(fā)表了自己的看法。

　　權(quán)威傳遞——2017版ACC/AHA高血壓指南即將公布

　　來(lái)自新奧爾良的PaulWhelton教授在報(bào)告中對(duì)即將問(wèn)世的2017版ACC/AHA高血壓指南進(jìn)行了介紹。該版指南的更新工作由ACC、AHA牽頭，納入包括美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)、美國(guó)藥理學(xué)會(huì)以及美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)等九個(gè)機(jī)構(gòu)共同進(jìn)行，共有撰稿人21名，同時(shí)設(shè)立獨(dú)立的RCT研究和系統(tǒng)薈萃分析研究證據(jù)委員會(huì)。

　　Whelton教授表示，目前指南修訂的主要難點(diǎn)還是體現(xiàn)在證據(jù)不足，尤其對(duì)于女性、老年、部分族裔以及伴有合并癥的高血壓患者研究相對(duì)較少。因此，目前指南的證據(jù)強(qiáng)度仍然不足以回答我們所有臨床關(guān)注的問(wèn)題。2017版ACC/AHA高血壓指南將延續(xù)JNC7的形式，是一部綜合性的指南，未來(lái)對(duì)世界范圍內(nèi)的高血壓防治工作必將產(chǎn)生重要推動(dòng)作用。

　　第二個(gè)學(xué)術(shù)報(bào)告來(lái)自SPRINT研究的主要研究者Smith教授，他在報(bào)告中發(fā)表了個(gè)人對(duì)降壓目標(biāo)值的推薦：對(duì)于合并糖尿病、慢性腎功能不全的患者，血壓目標(biāo)值應(yīng)為小于120-130mmHg，對(duì)于年齡小于50歲、收縮壓大于130mmHg的高危人群，推薦收縮壓目標(biāo)值為小于120mmHg；對(duì)于年齡小于50歲、收縮壓大于140mmHg的低危人群，推薦收縮壓目標(biāo)值為小于140mmHg。

　　另外一位報(bào)告專家是來(lái)自澳大利亞悉尼大學(xué)的Chalmers教授。他對(duì)2017版ACC/AHA的修訂工作提出三個(gè)建議。首先，強(qiáng)調(diào)不同的指南要盡量形成共識(shí)；第二，建議指南的篇幅應(yīng)盡量簡(jiǎn)化；第三，建議加強(qiáng)對(duì)新技術(shù)的應(yīng)用研究，包括可穿戴設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等。

　　求同存異——歐洲、美國(guó)和中國(guó)高血壓指南的異同點(diǎn)

　　蔡軍教授認(rèn)為，將歐洲2013年版高血壓指南、美國(guó)JNC8及中國(guó)高血壓指南比較來(lái)看，歐洲和我國(guó)高血壓指南是綜合性的指南，內(nèi)容包含了血壓監(jiān)測(cè)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，用藥推薦，以及繼發(fā)性高血壓、難治性高血壓的處理等，美國(guó)JNC8是一個(gè)治療建議，圍繞臨床上最受關(guān)注的3個(gè)問(wèn)題做出了9個(gè)推薦。在降壓目標(biāo)值上，三個(gè)指南有一些差別，對(duì)于合并糖尿病的高血壓患者，中國(guó)指南中推薦的降壓目標(biāo)值是小于130/80mmHg；歐洲2013年版高血壓指南的推薦是小于140/85mmHg；JNC8中對(duì)這部分人群降壓目標(biāo)值的推薦是小于140/90mmHg。對(duì)于60歲以上老年高血壓患者，中國(guó)和歐洲指南推薦降壓目標(biāo)值為小于140/90mmHg；JNC8制定委員會(huì)認(rèn)為對(duì)于上述目標(biāo)值的推薦現(xiàn)有RCT證據(jù)尚不充分，因此其推薦老年人的降壓目標(biāo)值為小于150/90mmHg。

　　在用藥策略方面，美國(guó)JNC8指南對(duì)單藥、聯(lián)合用藥或逐步滴定劑量用藥方案做出了同等推薦。相對(duì)而言，中國(guó)和歐洲的指南的推薦更為明確：對(duì)于收縮壓在160mmHg以上人群推薦起始聯(lián)合用藥方案。

　　蔡軍教授認(rèn)為，高血壓指南的制定背后存在人種等因素的差別，因此各國(guó)應(yīng)求同存異，制定適合本國(guó)臨床實(shí)際的降壓治療方案。

　　難點(diǎn)突破——老年高血壓患者的降壓治療

　　老年人群一直是降壓治療的難點(diǎn)所在，2016年我國(guó)制定了一部老年高血壓專家共識(shí)，此共識(shí)中對(duì)不同年齡段的老年高血壓患者提出了不同的降壓目標(biāo)值。對(duì)60-80歲人群，降壓目標(biāo)值為小于140/90mmHg；對(duì)于年齡大于80歲的人群，首先要進(jìn)行身體情況的評(píng)估，對(duì)于較虛弱的患者，降壓目標(biāo)值為小于150/90mmHg，對(duì)于身體狀況相對(duì)較好的患者，在可耐受的情況下降壓目標(biāo)值為小于140/90mmHg。

　　蔡軍教授指出，目前國(guó)際上對(duì)于老年高血壓患者降壓目標(biāo)值是存在爭(zhēng)議的。阜外醫(yī)院高血壓中心、國(guó)家心血管病中心正在和全國(guó)42家三甲醫(yī)院合作，進(jìn)行一項(xiàng)全國(guó)老年高血壓患者降壓靶目標(biāo)的干預(yù)研究，該研究計(jì)劃納入8800例老年高血壓患者，共分兩組，一組降壓目標(biāo)值為小于130mmHg，另外一組為130-150mmHg，希望通過(guò)為期四年的開放性前瞻研究能夠回答對(duì)于我國(guó)老年高血壓患者，將血壓降到什么范圍能夠得到更大的心腦血管獲益。

　　在老年高血壓患者的具體用藥方面，我國(guó)和歐洲高血壓指南對(duì)各類型降壓藥物均作出了一線推薦。在臨床實(shí)踐中，降壓達(dá)標(biāo)是最重要的治療目標(biāo)，只要血壓達(dá)標(biāo)，心腦血管事件發(fā)生率必會(huì)隨之降低。對(duì)于老年人而言，包含作用于不同的機(jī)制藥物的固定復(fù)方制劑可以簡(jiǎn)化臨床用藥方案，顯著提升高血壓患者，尤其是老年高血壓患者的治療依從性。我們臨床上常用的固定復(fù)方制劑有ARB和利尿劑的組合、CCB和ARB或ACEI的組合等。