瞬時無波比值（instantaneouswave-freeratio，iFR）是一個用于評價冠脈狹窄嚴(yán)重程度的指數(shù)，它已經(jīng)在一些小規(guī)模試驗中被與血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)這兩種方法有相似的診斷準(zhǔn)確性。然而，在應(yīng)用iFR相關(guān)的臨床結(jié)局方面的研究尚未有報道，研究者希望能通過本項研究證明iFR與FFR相比，在繼發(fā)不良心血管事件發(fā)生率等方面沒有劣勢。

　　研究者基于瑞典冠脈造影和血管成形術(shù)注冊研究（SwedishCoronaryAngiographyandAngioplastyRegistry）入選患者進(jìn)行了一項多中心、隨機、對照、開放標(biāo)簽的臨床研究。共有2037例患穩(wěn)定型心絞痛或急性冠脈綜合征有冠脈狹窄的患者入選，他們被隨機分入iFR指導(dǎo)或FFR指導(dǎo)下的血運重建組。主要研究終點包括，各種原因所致的死亡、非致命性心肌梗死或術(shù)后12月以內(nèi)的計劃外血運重建。

　　結(jié)果顯示，iFR組的有68例發(fā)生主要終點事件，占總數(shù)1012例的6.7%；FFR組的發(fā)生率則為61/1007（6.1%），（組間發(fā)生率相差0.7%，95%置信區(qū)間為-1.5%~2.8%；非劣性檢驗P=0.007；風(fēng)險比為1.12；95%置信區(qū)間為0.7~1.58，P=0.53）；事件發(fā)生率95%置信區(qū)間的上限落在非劣效性檢驗預(yù)設(shè)區(qū)間3.2%以內(nèi)。各亞組的研究結(jié)果相似。心肌梗死、靶病變血運重建、再狹窄和支架內(nèi)血栓的發(fā)生率在兩組間沒有顯著差異。與iFR組患者相比，F(xiàn)FR組患者在隨訪過程中出現(xiàn)胸部不適的概率顯著增高。

　　結(jié)論為，在穩(wěn)定型心絞痛或急性冠脈綜合征的患者中，從12月內(nèi)發(fā)生的主要的心血管不良事件方面來衡量，iFR指導(dǎo)的血運重建策略并不劣于依據(jù)FFR指導(dǎo)的血運重建策略。

　　合并多支血管病變的患者行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）時是否應(yīng)當(dāng)同時處理非梗死相關(guān)動脈一直是一個引起爭議的熱點話題。2013年美國心臟病學(xué)院（ACC）/美國心臟病協(xié)會（AHA）ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）指南提出，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定合并多支血管病變的STEMI患者，不應(yīng)在行直接PCI時開通非梗死相關(guān)動脈(Ⅲ，B)，而對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者則可以考慮實施完全血運重建策略。而在2015年指南更新中指出，基于PRAMI、CvLPRIT、DANAMI3PRIMULTI及PRAGUE-13等四項隨機、對照研究的結(jié)果建議：對于血流動力學(xué)穩(wěn)定合并多支血管病變的STEMI患者，可以在直接或擇期PCI時考慮對非梗死相關(guān)動脈進(jìn)行干預(yù)(Ⅱb，B)。在此次ACC大會上公布的COMPARE-ACUTE研究的結(jié)果則再次佐證了2015年指南推薦的觀點。

　　COMPARE-ACUTE研究納入了885例STEMI患者，將該類患者按照1：2比例隨機分配至FFR指導(dǎo)的完全血運重建組（n=295）及僅干預(yù)梗死相關(guān)動脈組（n=590），后者亦完成FFR對所有血管的檢查，檢查結(jié)果對研究者和患者雙盲。主要研究終點設(shè)定為隨訪12月時全因死亡率、非致死性心肌梗死、再次血運重建及腦血管意外事件發(fā)生率。結(jié)果顯示，兩組主要終點發(fā)生率為8%對21%（P＜0.001＝，其中死亡率之比為1.4%：1.7%，心梗發(fā)生率之比為2.4%：4.7%，再次血運重建率之比為6.1%：17.5%，腦血管意外之比為0：0.7%。顯然，完全血運重建組主要終點事件率的減低得益于行直接PCI時，干預(yù)了所有依據(jù)FFR結(jié)果提示需要干預(yù)的血管，減少了對需要干預(yù)血管的再次PCI操作。

　　瞬時無波比值（instantaneouswave-freeratio，iFR）是一種用于判斷冠脈狹窄是否造成冠脈血流受限及其繼發(fā)的心肌缺血的新型生理學(xué)指數(shù)。自該技術(shù)誕生后，與之有關(guān)的多項研究已經(jīng)先后開展。

　　研究者以對比以iFR或FFR指導(dǎo)的血運重建策略引起不良心血管事件發(fā)生率研究目的，進(jìn)行了一項多中心、隨機、對照、開放標(biāo)簽的臨床研究。研究以患者死亡、心梗、計劃外血管重建等臨床事件為終點，對iFR與FFR組的事件發(fā)生率進(jìn)行非劣效性檢驗，說明至少從臨床結(jié)局角度來看，iFR的指導(dǎo)血運重建的價值并不劣于依據(jù)FFR指導(dǎo)的血運重建策略。同時，測定iFR不需要腺苷等藥物誘導(dǎo)冠脈充血擴(kuò)張，適用于包括腺苷不耐受等在內(nèi)的更廣泛的人群，隨訪過程中患者胸部不適或胸痛的發(fā)生率低于FFR組，都說明iFR在方法和遠(yuǎn)期預(yù)后方面也可能成為比FFR更有優(yōu)勢的診斷手段。目前，將iFR、FFR等評估手段與臨床結(jié)局直接關(guān)聯(lián)進(jìn)行對比的研究資料很少，故本研究有一定的先進(jìn)性，所得到的結(jié)果與數(shù)據(jù)也有一定的說服力。

　　本研究的樣本量為2037例，終點事件發(fā)生共計129例，樣本量較大，但是，由于終點事件的發(fā)生率低于預(yù)期，導(dǎo)致非劣性界值的設(shè)定偏大，95%置信區(qū)間增寬，降低了研究數(shù)據(jù)的可信性。

　　目前，我們?nèi)匀恍枰浞值淖C據(jù)來說明iFR測定的可靠性以及優(yōu)越性，以期能更準(zhǔn)確地把握冠脈病變嚴(yán)重程度，優(yōu)化冠脈介入治療策略。

　　點評COMPARE-ACUTE研究

　　該研究總體支持了2015年ACC/AHA急診STEMI指南更新推薦，證實急診PCI時完全血運重建確實能夠降低總體MACE事件。研究干預(yù)組納入的是急診入院72小時內(nèi)行完全PCI的患者，而將僅干預(yù)梗死相關(guān)動脈組直接PCI后45天內(nèi)按需再次行擇期PCI未算作終點事件，否則兩組血運重建之比將更加顯著。由于隨訪時長、樣本量等的限制，研究并未得出兩組全因死亡、心源性死亡、再發(fā)心梗等硬終點有統(tǒng)計差異的結(jié)論，讀者仍期待進(jìn)一步臨床隨訪的結(jié)局。

　　該研究將所有直接PCI時梗死動脈干預(yù)結(jié)果欠佳的患者全部剔除在外，與臨床實際略不完全相符。同時，對于STEMI發(fā)生后推薦多長時間內(nèi)進(jìn)行完全血運重建，本研究亦未給出明確答案。

　　總而言之，COMPARE-ACUTE解答了一些疑惑，而更多問題留待繼續(xù)探討。