ARISTOTLE研究將地高辛踢出房顫治療的舞臺(tái)

2017-03-20 來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日循環(huán) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：為了補(bǔ)償患者未按照隨機(jī)原則服用地高辛，研究者進(jìn)行了傾向評(píng)分分析（一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法）。試圖通過(guò)比較服用或未服用地高辛患者的某些因素和協(xié)變量的不同來(lái)評(píng)估治療的效果。

　　華盛頓時(shí)間3月19日上午，來(lái)自第66屆ACC年會(huì)上發(fā)布的一項(xiàng)最新臨床研究——ARISTOTLE公布。該研究旨在調(diào)查地高辛用于房顫患者的安全性，為臨床決策提供證據(jù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，房顫患者服用地高辛，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，且風(fēng)險(xiǎn)跟血藥濃度成正比。

　　此研究共入選18201例患者，其中，有心衰狀態(tài)和地高辛使用情況等相關(guān)數(shù)據(jù)的患者共17897例。在這些患者中，5824例患者在試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)已服用地高辛，4434例患者有地高辛血藥濃度的基線數(shù)據(jù)，6693例患者在入組時(shí)伴有心力衰竭。該研究的主要終點(diǎn)為因任何原因?qū)е碌乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)增加。該研究是迄今為止有關(guān)房顫患者服用地高辛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的最大且分析最全面的研究之一。

　　為了補(bǔ)償患者未按照隨機(jī)原則服用地高辛，研究者進(jìn)行了傾向評(píng)分分析（一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法）。試圖通過(guò)比較服用或未服用地高辛患者的某些因素和協(xié)變量的不同來(lái)評(píng)估治療的效果?；诖?，納入的因素包括患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，病史，器官功能指標(biāo)，其他藥物如抗心律失常藥物的使用，地域特征，臨床背景即何處開(kāi)始服用地高辛，心衰情況以及其他可以預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的血液生物標(biāo)志物等。每個(gè)服用地高辛的患者與來(lái)自ARISTOTLE試驗(yàn)的三個(gè)與之匹配的未服用地高辛的患者進(jìn)行比較。

　　結(jié)果顯示，與未服用？地高辛的患者相比，房顫患者（伴或不伴心力衰竭）服用地高辛增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。在已經(jīng)接受地高辛治療并且對(duì)地高辛耐受的患者中，地高辛的使用與死亡的關(guān)系并不顯著。？？然而，在隊(duì)列研究中，死亡風(fēng)險(xiǎn)與地高辛的血藥濃度有關(guān)：地高辛血藥濃度每增加0.5ng/mL，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加19%。地高辛的血液濃度大于1.2ng/mL時(shí)，死亡率增加56%。

　　在ARISTOTLE試驗(yàn)前并未服用地高辛，試驗(yàn)過(guò)程中開(kāi)始服用地高辛的患者其死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。這些患者開(kāi)始服用地高辛后任何原因?qū)е碌乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)增加78%，猝死風(fēng)險(xiǎn)增加了4倍。

　　雖然洋地黃類藥物可以增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，提高迷走神經(jīng)的張力，緩解患者因心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致的癥狀、改善心功能，用于臨床已有200余年的歷史，是臨床常用的心力衰竭和房顫治療藥物，但最近20年的研究卻對(duì)地高辛的作用提出了質(zhì)疑。

　　在心衰領(lǐng)域，發(fā)表于1997年的DIG研究未能證實(shí)地高辛降低心衰患者的死亡率。雖然該研究中地高辛減少了心衰惡化的住院率，但后繼分析發(fā)現(xiàn)這些作用與地高辛血濃度相關(guān)，地高辛血濃度高于1ng/ml組患者死亡率明顯增加。DIG研究完成于90年代，當(dāng)時(shí)β受體阻滯劑的應(yīng)用尚未普及，隨著β受體阻滯劑應(yīng)用的普及，在真實(shí)世界（realworld）的臨床實(shí)踐中，有研究發(fā)現(xiàn)地高辛無(wú)助于心衰的改善，甚至增加了死亡率。

　　在房顫領(lǐng)域，ARISTOTLE的研究結(jié)果證實(shí)了對(duì)于房顫患者，無(wú)論是否伴有心衰，地高辛均無(wú)改善預(yù)后的作用，甚至增加了死亡的危險(xiǎn)。該研究也發(fā)現(xiàn)了地高辛血藥濃度每增加0.5ng/ml，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加19%。地高辛的血液濃度大于1.2ng/ml時(shí)，死亡率增加56%，尤其在研究前未服用地高辛的患者，任何原因?qū)е碌乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)增加78%，猝死風(fēng)險(xiǎn)增加了4倍。這些結(jié)果是否提示地高辛應(yīng)用血藥濃度越低，風(fēng)險(xiǎn)越小，沒(méi)用應(yīng)用的必要？

　　雖然ARISTOTLE是房顫隊(duì)列的傾向評(píng)分分析，不是嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，有一定局限性，但該出人意料的結(jié)果還是要引起我們的高度重視。在未有更高質(zhì)量的研究證明地高辛在房顫患者的有效性以前，“不用地高辛”可能是給患者的恰當(dāng)治療。

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1．用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差； 2．用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。

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1、用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素的心功能不全療效差；2、用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。

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1.心絞痛、變異型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、慢性穩(wěn)定心絞痛。2.心率失常、與地高辛合用控制慢性心房顫動(dòng)和/或心房撲動(dòng)時(shí)心室率、預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的反復(fù)發(fā)作。3.原發(fā)性高血壓。

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口服適用于危及生命的陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速及室顫的預(yù)防，也可用于其他藥物無(wú)效的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，包括合并預(yù)激綜合征者及持續(xù)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)后的維持治療?？捎糜诔掷m(xù)房顫、房撲時(shí)室率的控制。除有明確指征外，一般不宜用于治療房性、室性早搏。

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1)預(yù)防及治療深靜脈血栓及肺栓塞； 2)預(yù)防心肌梗塞后血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）； 3)預(yù)防房顫、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）。

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抗血栓：本品對(duì)血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。

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抗血栓：本品對(duì)血小板聚集的抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈痿或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定性心絞痛。

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本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于抗血栓：本品對(duì)血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。

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用于預(yù)防心節(jié)律異常(心房顫動(dòng))患者中風(fēng)和血栓的發(fā)生。

健客價(jià)：￥180

預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）。

健客價(jià)：￥249

1.作為二級(jí)預(yù)防，降低心肌梗死死亡率。 2.高血壓。 3.勞力型心絞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常。可用于洋地黃療效不佳的房撲、房顫心室率5.的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善患者的癥狀。 6.減低肥厚型心肌病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 7.配合α受體阻滯劑用于嗜鉻細(xì)胞瘤病人控制心動(dòng)過(guò)速。 8.用于控制甲狀

健客價(jià)：￥16

本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。 1、鎮(zhèn)痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應(yīng)用其他藥物對(duì)病因進(jìn)行治療。 2、抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。 3、關(guān)節(jié)炎：除

健客價(jià)：￥3

本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮(zhèn)痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應(yīng)用其他藥物對(duì)病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節(jié)炎：除風(fēng)

健客價(jià)：￥4.5

用于預(yù)防心節(jié)律異常(心房顫動(dòng))患者中風(fēng)和血栓的發(fā)生。

健客價(jià)：￥1850

1.轉(zhuǎn)復(fù)，預(yù)防室上性心動(dòng)過(guò)速，特別是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速也可用于予激綜合征伴室上性心動(dòng)過(guò)速。 2.心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)。 3.各種室性心律失常，包括室性早搏，持續(xù)性及非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。 4.急性心肌梗死并發(fā)嚴(yán)重心律失常。

健客價(jià)：￥36.5

預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）。

健客價(jià)：￥1189

心肌梗死,急性心肌梗死,不穩(wěn)定性心絞痛,骨關(guān)節(jié)炎,頭痛,血栓形成,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,心房顫動(dòng),穩(wěn)定型心絞痛,風(fēng)濕熱,不穩(wěn)定型心絞痛,強(qiáng)直性脊柱炎,感冒,川崎病,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

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