近年,心力衰竭在診斷、治療等方面都取得了巨大進展,但由于心力衰竭發(fā)病率、致死率和致殘率高,仍然是威脅人類健康的重大社會問題,也是當(dāng)前心血管領(lǐng)域的熱點問題和亟待解決的難題。2017年3月10~12日中國國際心力衰竭大會(CIHFC)暨中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會年會在北京國際會議中心隆重召開。CIHFC匯集中國心力衰竭領(lǐng)域?qū)W術(shù)精華,聯(lián)結(jié)中外心衰前沿力量,致力于共筑心衰防治長城。會議期間,多位專家接受采訪,暢談缺血性心衰治療現(xiàn)狀及心肌代謝治療的益處及臨床應(yīng)用。本文總結(jié)江蘇省人民醫(yī)院李新立教授主要觀點與讀者分享。
Q1:目前臨床缺血性心衰患者的預(yù)后情況如何?
李新立教授:缺血性心臟病是射血分?jǐn)?shù)減低心衰的4大原因之一,另3大原因為冠心病、高血壓和瓣膜相關(guān)性疾病。目前多數(shù)臨床研究都集中在缺血性心臟病、高血壓和心肌疾病等領(lǐng)域。隨著生活方式的改變,缺血性心肌病患病率在我國不斷增加。目前的問題是怎么評價缺血性心肌病引發(fā)的心衰,除了單純評價血管病變本身,理論上心衰患者有沒有心肌壞死,要看心肌功能是頓抑還是完全壞死,還需要借助一些評價心肌存活的方法,如PET-CT、核磁共振等。
血管開通后,如果心功能不能恢復(fù),說明這個心肌損傷完全不可逆,患者預(yù)后就會比較差。如果經(jīng)3、6個月甚至更長時間隨訪,心肌功能得到恢復(fù),供血得到恢復(fù),患者心衰的情況就可以得到糾正。希望每個臨床中心,對這類患者不僅僅評價血管病變本身狹窄的程度,更重要的是評價血管狹窄程度和心衰有無因果關(guān)系,心肌有無存活或頓抑。普通醫(yī)院可能會受到評價手段的制約,但大的三甲醫(yī)院及高校附屬醫(yī)院,應(yīng)該能夠進行全面的評估。心肌確定不可逆、完全壞死、纖維化的患者,慢慢會發(fā)生心室擴大、心肌重構(gòu)、心衰,最后發(fā)生泵衰竭而死亡或惡性心律失常猝死。有時少部分患者可借助外科手段進行心臟移植。
Q2:患者的生活質(zhì)量降低主要是哪些方面?
李新立教授:缺血性疾病多半是射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭,這類患者的主要表現(xiàn)是運動耐量降低,更嚴(yán)重的是有鈉水儲留、容量超負(fù)荷,夜間不能平臥或者尿量少、腿腫,這些都使患者的生活質(zhì)量降低。缺血性心肌病心衰患者生活質(zhì)量的好壞,6分鐘步行距離是一個很好的評價指標(biāo)。我們有一個評價體系:<150米、150~300米、300~450米、>450米。如果6分鐘患者能走450米,就和正常人步行距離一樣,其生活質(zhì)量一定很好。有的醫(yī)院還進行心肺運動實驗,觀察心臟功能恢復(fù)情況,還可以結(jié)合影像學(xué)、生物標(biāo)志物如腦鈉肽等來評價治療療效和心功能的恢復(fù)。但最簡易的方法就是6分鐘步行試驗,也是心衰臨床研究的常用次要評價指標(biāo)。
Q3:研究表明,代謝治療能夠改善患者的運動耐量和生活質(zhì)量,其潛在機制是什么?
李新立教授:心臟的泵功能是靠ATP供能,當(dāng)心肌泵功能受損時,能量代謝一定是失常的。在缺血、缺氧狀態(tài)下,體內(nèi)的脂肪酸和葡萄糖代謝不同于生理代謝,心肌需氧量比常人高,心肌處于相對饑餓狀態(tài)。代謝治療能夠改善心肌的能量饑餓狀態(tài),也會減少缺血帶來的心功能惡化,是心衰輔助治療的方案之一。近年能量代謝越來越受到關(guān)注的原因是,一些研究證實,在指南推薦的治療基礎(chǔ)上加用代謝治療,患者的生活質(zhì)量及其他療效指標(biāo)可以明顯改善,個別研究發(fā)現(xiàn)其可能還會改善患者預(yù)后。
Q4:缺血性心衰代謝治療在臨床實踐中應(yīng)用情況和效果如何?
李新立教授:近10~20年來,心血管臨床研究尤其是心衰領(lǐng)域最大的進展就是循證醫(yī)學(xué)的普及,大家都強調(diào)指南的推薦。最近代謝治療的證據(jù)越來越多,指南推薦也在不斷發(fā)生變化,大家對其關(guān)注度也越來越高。中國2003年、2007年和2014年指南對于能量代謝的推薦,明顯在不斷更新,從原來不做推薦到現(xiàn)在的推薦,都是基于循證醫(yī)學(xué)研究的證據(jù)。目前代謝治療的臨床應(yīng)用也在不斷增加,就是因為證據(jù)在不斷增加。希望其與“金三角”藥物一樣,代謝治療能夠積累更多的大規(guī)模、更有說服力的隨機對照臨床試驗(RCT)證據(jù),屆時指南一定會有進一步的修訂。
輕、中度急性缺血性腦卒中。
健客價: ¥216改善因慢性動脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀。輔助治療動脈粥樣硬化,血栓閉塞性脈管炎,糖尿病所致肢體缺血癥,大動脈。
健客價: ¥62溫補心腎,益氣助陽,活血通脈。用于治療心腎陽虛,心脈瘀阻引起的慢性心功能不全;竇房結(jié)功能不全引起的心動過緩、病竇綜合癥及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。
健客價: ¥11.5溫補心腎,益氣助陽,活血通脈。用于治療心腎陽虛,心脈瘀阻引起的慢性心功能不全;竇房結(jié)功能不全引起的心動過緩、病竇綜合癥以及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。
健客價: ¥121、本品適用于治療高血壓病,可單獨使用或與噻嗪類利尿劑合用。使用鹽酸貝那普利,必須考慮另一血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑(即卡托普利)可引起粒性白細胞減少的事實,特別是腎功能障礙或膠原血管疾病的病人,無足夠證據(jù)證明鹽酸貝那普利沒有相似的危險性。2、充血性心力衰竭,作為對洋地黃和/或利尿劑反應(yīng)不佳的充血性心力衰竭病人(NYHA分級Ⅱ-Ⅳ)的輔助治療。
健客價: ¥33益氣溫陽,活血通絡(luò),利水消腫。用于冠心病、高血壓病所致輕、中度充血性心力衰竭證屬陽氣虛乏,絡(luò)瘀水停者,癥見心慌氣短,動則加劇,夜間不能平臥,下肢浮腫,倦怠乏力,小便短少,口唇青紫,畏寒肢冷,咳吐稀白痰。
健客價: ¥915高血壓。用于成年人原發(fā)性高血壓的治療。降低心血管風(fēng)臉。本品適用于年齡55歲及以上.存在發(fā)生嚴(yán)重心血管事件高風(fēng)險且不能接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑治療的患者,以降低其發(fā)生心肌梗死.卒中或心血管疾病導(dǎo)致死亡的風(fēng)險。心血管事件的高風(fēng)險包括冠狀動脈疾病.外周動脈疾病、卒中、一過性腦缺血發(fā)作或伴有終末器官損 害證據(jù)的高危2型糖尿病病史。替米沙坦還可以與其他必要的治療同 時使用。 不推薦替米沙坦與ACE抑制
健客價: ¥31主要用于美尼爾氏綜合征,血管性頭痛及腦動脈硬化,并可用于治療急性缺血性腦血管疾病,如腦血栓、腦栓塞、一過性腦供血不足等;高血壓所致直立性眩暈、耳鳴等亦有效。
健客價: ¥13血管擴張藥。有改善微循環(huán)作用。主要用于微循環(huán)障礙性疾病,如糖尿病引起的腎病,周圍神經(jīng)病,視網(wǎng)膜病,眼底病及缺血性腦血管病,也可用于高血壓病的輔助治療。
健客價: ¥35溫補心腎,益氣助陽,活血通脈。用于治療心腎陽虛,心脈瘀阻引起的慢性心功能不全;竇房結(jié)功能不全引起的心動過緩、病竇綜合癥及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。
健客價: ¥79改善因慢性動脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀。輔助治療動脈粥樣硬化,血栓閉塞性脈管炎,糖尿病所致肢體缺血癥,大動脈。
健客價: ¥32本品用于治療衰老期心理行為障礙(如警覺性和記憶力喪失、頭暈、耳鳴時間與空間定向力障礙、失眠。也可用于急性腦血管病及腦外傷綜合征。 眼科方面:可用于治療缺血性視網(wǎng)膜疾病。耳、鼻、喉科治療方面,可用于治療耳蝸前庭疾病。
健客價: ¥66本品用于治療衰老期心理行為障礙(如警覺性和記憶力喪失、頭暈、耳鳴時間與空間定向力障礙、失眠。也可用于急性腦血管病及腦外傷綜合征。 眼科方面:可用于治療缺血性視網(wǎng)膜疾病。耳、鼻、喉科治療方面,可用于治療耳蝸前庭疾病。
健客價: ¥68主要用于冠心病、心絞痛,缺血性腦血管疾病,可改善心、腦缺血性癥狀。
健客價: ¥34血管擴張藥,有擴張腦血管,心臟血管及周圍血管的作用。用于治療缺血性腦血管病,亦可用于治療耳眩暈癥,腦動脈硬化引起的眩暈,耳鳴盒聽力減退。
健客價: ¥16.5主要用于美尼爾氏綜合征,血管性頭痛及腦動脈硬化,并可用于治療急性缺血性腦血管疾病,如腦血栓、腦栓塞、一過性腦供血不足等;高血壓所致直立性眩、耳鳴等亦有效。
健客價: ¥161.高血壓 用于成年人原發(fā)性高血壓的治療。 2.降低心血管風(fēng)臉 本品適用于年齡55歲及以上.存在發(fā)生嚴(yán)重心血管事件高風(fēng)險且不能接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE) 抑制劑治療的患者,以降低其發(fā)生心肌梗死.卒中或心血管疾病導(dǎo)致死亡的風(fēng)險。 心血管事件的高風(fēng)險包括冠狀動脈疾病.外周動脈疾病、卒中、一過性腦缺血發(fā)作或伴有終末器官損 害證據(jù)的高危2型糖尿?。ㄒ葝u素依賴或非胰島素依賴)病史。替米沙坦還
健客價: ¥30多糖鐵復(fù)合物膠囊(力蜚能):用于治療單純性缺鐵性貧血。 驢膠補血顆粒(九芝堂):補血,益氣,調(diào)經(jīng)。用于久病氣血兩虛所致的體虛乏力、面黃肌瘦、頭暈?zāi)垦?、月?jīng)過少。
健客價: ¥550本品適用于各種原因的蛛網(wǎng)膜下隙出血后的腦血管痙攣和急性腦血管病恢復(fù)期的血液循環(huán)改善。亦被用作缺血性神經(jīng)元保護和血管性癡呆的治療,但效果不肯定。
健客價: ¥181. 作為尼莫地平注射液預(yù)先使用后的繼續(xù)治療,可預(yù)防和治療由于動脈瘤性蛛 網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷。? 2. 治療老年性腦功能障礙,例如:記憶力減退,定向力和注意力障礙和情緒波 動。治療前,應(yīng)確定這些癥狀不是由需要特殊治療的潛在疾病引起的。?
健客價: ¥29.5改善慢性動脈閉塞癥所引起的潰瘍、疼痛以及冷感等缺血性諸癥狀。
健客價: ¥60活血通絡(luò)。用于瘀血阻絡(luò)引起的缺血性中風(fēng)。
健客價: ¥52化瘀通絡(luò),益氣活血。用于缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)恢復(fù)期氣虛血瘀證,癥見半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀或不語,偏身麻木,乏力,心悸氣短,流涎,自汗等。
健客價: ¥36用于缺血性腦血管疾病,如腦供血不足、腦血栓形成、腦栓塞引起的腦梗死。
健客價: ¥9.9