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缺血性心衰能量代謝治療:循證證據(jù)促成指南的推薦

2017-03-18 來源:中國醫(yī)學(xué)論壇報  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:李新立教授:缺血性心臟病是射血分?jǐn)?shù)減低心衰的4大原因之一,另3大原因為冠心病、高血壓和瓣膜相關(guān)性疾病。目前多數(shù)臨床研究都集中在缺血性心臟病、高血壓和心肌疾病等領(lǐng)域。隨著生活方式的改變,缺血性心肌病患病率在我國不斷增加。

  近年,心力衰竭在診斷、治療等方面都取得了巨大進展,但由于心力衰竭發(fā)病率、致死率和致殘率高,仍然是威脅人類健康的重大社會問題,也是當(dāng)前心血管領(lǐng)域的熱點問題和亟待解決的難題。2017年3月10~12日中國國際心力衰竭大會(CIHFC)暨中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會年會在北京國際會議中心隆重召開。CIHFC匯集中國心力衰竭領(lǐng)域?qū)W術(shù)精華,聯(lián)結(jié)中外心衰前沿力量,致力于共筑心衰防治長城。會議期間,多位專家接受采訪,暢談缺血性心衰治療現(xiàn)狀及心肌代謝治療的益處及臨床應(yīng)用。本文總結(jié)江蘇省人民醫(yī)院李新立教授主要觀點與讀者分享。

  Q1:目前臨床缺血性心衰患者的預(yù)后情況如何?

  李新立教授:缺血性心臟病是射血分?jǐn)?shù)減低心衰的4大原因之一,另3大原因為冠心病、高血壓和瓣膜相關(guān)性疾病。目前多數(shù)臨床研究都集中在缺血性心臟病、高血壓和心肌疾病等領(lǐng)域。隨著生活方式的改變,缺血性心肌病患病率在我國不斷增加。目前的問題是怎么評價缺血性心肌病引發(fā)的心衰,除了單純評價血管病變本身,理論上心衰患者有沒有心肌壞死,要看心肌功能是頓抑還是完全壞死,還需要借助一些評價心肌存活的方法,如PET-CT、核磁共振等。

  血管開通后,如果心功能不能恢復(fù),說明這個心肌損傷完全不可逆,患者預(yù)后就會比較差。如果經(jīng)3、6個月甚至更長時間隨訪,心肌功能得到恢復(fù),供血得到恢復(fù),患者心衰的情況就可以得到糾正。希望每個臨床中心,對這類患者不僅僅評價血管病變本身狹窄的程度,更重要的是評價血管狹窄程度和心衰有無因果關(guān)系,心肌有無存活或頓抑。普通醫(yī)院可能會受到評價手段的制約,但大的三甲醫(yī)院及高校附屬醫(yī)院,應(yīng)該能夠進行全面的評估。心肌確定不可逆、完全壞死、纖維化的患者,慢慢會發(fā)生心室擴大、心肌重構(gòu)、心衰,最后發(fā)生泵衰竭而死亡或惡性心律失常猝死。有時少部分患者可借助外科手段進行心臟移植。

  Q2:患者的生活質(zhì)量降低主要是哪些方面?

  李新立教授:缺血性疾病多半是射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭,這類患者的主要表現(xiàn)是運動耐量降低,更嚴(yán)重的是有鈉水儲留、容量超負(fù)荷,夜間不能平臥或者尿量少、腿腫,這些都使患者的生活質(zhì)量降低。缺血性心肌病心衰患者生活質(zhì)量的好壞,6分鐘步行距離是一個很好的評價指標(biāo)。我們有一個評價體系:<150米、150~300米、300~450米、>450米。如果6分鐘患者能走450米,就和正常人步行距離一樣,其生活質(zhì)量一定很好。有的醫(yī)院還進行心肺運動實驗,觀察心臟功能恢復(fù)情況,還可以結(jié)合影像學(xué)、生物標(biāo)志物如腦鈉肽等來評價治療療效和心功能的恢復(fù)。但最簡易的方法就是6分鐘步行試驗,也是心衰臨床研究的常用次要評價指標(biāo)。

  Q3:研究表明,代謝治療能夠改善患者的運動耐量和生活質(zhì)量,其潛在機制是什么?

  李新立教授:心臟的泵功能是靠ATP供能,當(dāng)心肌泵功能受損時,能量代謝一定是失常的。在缺血、缺氧狀態(tài)下,體內(nèi)的脂肪酸和葡萄糖代謝不同于生理代謝,心肌需氧量比常人高,心肌處于相對饑餓狀態(tài)。代謝治療能夠改善心肌的能量饑餓狀態(tài),也會減少缺血帶來的心功能惡化,是心衰輔助治療的方案之一。近年能量代謝越來越受到關(guān)注的原因是,一些研究證實,在指南推薦的治療基礎(chǔ)上加用代謝治療,患者的生活質(zhì)量及其他療效指標(biāo)可以明顯改善,個別研究發(fā)現(xiàn)其可能還會改善患者預(yù)后。

  Q4:缺血性心衰代謝治療在臨床實踐中應(yīng)用情況和效果如何?

  李新立教授:近10~20年來,心血管臨床研究尤其是心衰領(lǐng)域最大的進展就是循證醫(yī)學(xué)的普及,大家都強調(diào)指南的推薦。最近代謝治療的證據(jù)越來越多,指南推薦也在不斷發(fā)生變化,大家對其關(guān)注度也越來越高。中國2003年、2007年和2014年指南對于能量代謝的推薦,明顯在不斷更新,從原來不做推薦到現(xiàn)在的推薦,都是基于循證醫(yī)學(xué)研究的證據(jù)。目前代謝治療的臨床應(yīng)用也在不斷增加,就是因為證據(jù)在不斷增加。希望其與“金三角”藥物一樣,代謝治療能夠積累更多的大規(guī)模、更有說服力的隨機對照臨床試驗(RCT)證據(jù),屆時指南一定會有進一步的修訂。

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