乳腺導(dǎo)管原位癌(DCIS)屬于非浸潤(rùn)性乳腺癌,病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞癌變且局限于導(dǎo)管的基膜內(nèi),未侵犯間質(zhì),臨床發(fā)病率約占乳腺癌的10%左右。
DCIS預(yù)后好,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低,治療方式以手術(shù)切除為主,部分患者術(shù)后輔助放射治療及內(nèi)分泌治療,但是DCIS是否需要化療目前存在爭(zhēng)議。
病例資料
患者,女性,46歲,2013年3月因左側(cè)乳腺腫物在北京大學(xué)深圳醫(yī)院乳腺外科行腫物切除活組織檢查,病理結(jié)果提示左側(cè)乳腺高級(jí)別DCIS(癌灶大小約75px×50px×50px),遂行左側(cè)乳腺全切+左側(cè)腋窩前哨淋巴結(jié)活組織檢查,術(shù)中前哨淋巴結(jié)快速病理結(jié)果未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。
術(shù)后患者常規(guī)病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果:左側(cè)乳腺DCIS(粉刺型,高級(jí)別),ER(++)、PR(+)、HER-2(+++)、Ki67(約10%~20%)。
術(shù)后給予患者他莫昔芬口服治療,未行化療及放射治療,每半年入院復(fù)查,期間患者未出現(xiàn)異常。2015年2月,患者突然出現(xiàn)腰部疼痛,行腰部CT檢查提示腰椎多發(fā)椎體及附件骨質(zhì)破壞,考慮骨轉(zhuǎn)移可能性大。
入院后完善全身檢查,乳腺及腋窩淋巴結(jié)彩色超聲檢查提示:左側(cè)乳腺切除術(shù)后,左腋前線結(jié)節(jié)樣低回聲團(tuán),較前次檢查增大;右側(cè)鎖骨上下區(qū)及左側(cè)鎖骨下多個(gè)淋巴結(jié)聲像。
腹部彩色超聲顯示肝彌漫性實(shí)質(zhì)性占位病變。腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)均明顯升高。遂行左側(cè)腋下腫物穿刺活組織檢查及PET/CT檢查。
病理結(jié)果:穿刺組織考慮乳腺癌轉(zhuǎn)移,傾向于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,其中免疫組織化學(xué)檢測(cè)ER(+),PR(+),HER-2(+++),Ki67(約40%)。
PET/CT檢查結(jié)果顯示全身多處可見(jiàn)可疑轉(zhuǎn)移灶。
診斷:左側(cè)乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴多臟器轉(zhuǎn)移。
經(jīng)影像科、病理科及腫瘤內(nèi)科多學(xué)科會(huì)診(MDT)后,給予多西他賽75mg/m2+卡鉑[6×(肌酐清除率+25)]mg+曲妥珠單克隆抗體6mg/kg(首次8mg/kg,其后6mg/kg)方案,每3周1次方案治療,并檢測(cè)患者腫瘤標(biāo)志物及轉(zhuǎn)移灶變化。
討論
目前臨床針對(duì)乳腺DCIS治療存在分歧,治療措施包括局部病灶廣泛切除聯(lián)合或不聯(lián)合全乳放射治療、保留乳房手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合全乳放射治療、全乳房切除術(shù)等,部分學(xué)者認(rèn)為若患者ER、PR陽(yáng)性,也可術(shù)后進(jìn)行內(nèi)分泌治療。
對(duì)乳腺DCIS是否行保留乳房手術(shù)和乳房全切術(shù),既往的觀點(diǎn)是如果腫瘤多中心病灶、散在鈣化灶及保留乳房手術(shù)失敗的情況下,選擇乳房全切術(shù)。
針對(duì)本例患者,即使腫瘤確診為單發(fā)病灶的DCIS,且腫瘤直徑小于100px,但由于患者術(shù)前診斷屬于高級(jí)別DCIS,筆者也預(yù)防性進(jìn)行全乳房切除。
對(duì)于乳腺DCIS患者,目前的臨床共識(shí)是不必進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)預(yù)防性清掃,因?yàn)榧韧墨I(xiàn)報(bào)道乳腺原位癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低,腋窩淋巴結(jié)清掃未明顯改善患者預(yù)后。
腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)及彩色超聲檢查是腫瘤患者術(shù)后監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的重要手段。對(duì)于乳腺癌術(shù)后的患者,糖類(lèi)抗原(CA)15-3、CEA結(jié)合乳腺彩色超聲是監(jiān)測(cè)患者術(shù)后復(fù)發(fā)常用的方法。CA15-3在原發(fā)性乳腺癌中升高不明顯,但其在轉(zhuǎn)移性乳腺癌中的敏感性和特異度均高于CEA,因而成為診斷轉(zhuǎn)移性乳腺癌的首選指標(biāo)。CEA在早期和局部乳腺癌中常正常,一旦升高,往往意味著轉(zhuǎn)移。
因此,在本病例中,CA15-3及CEA未能早期預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā),提醒臨床醫(yī)師不能過(guò)于依賴(lài)腫瘤標(biāo)志物指標(biāo),應(yīng)結(jié)合患者其他檢查如腫物超聲造影、基因檢測(cè)等,來(lái)綜合評(píng)估患者疾病復(fù)發(fā)的可能,并對(duì)術(shù)后再次出現(xiàn)腫物需提高足夠警惕,及時(shí)行腫物穿刺病理檢查,以防延誤病情。
通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)DCIS出現(xiàn)短期全身轉(zhuǎn)移的概率較低,但是針對(duì)高級(jí)別DCIS、腫瘤直徑大于62.5px、粉刺型,需要警惕乳腺DCIS伴微浸潤(rùn)(DCIS-MI),這可能是導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的根源之一。DCIS-MI是介于DCIS和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(IDC)之間的乳腺癌,比例約占乳腺癌新發(fā)患者中的5%~10%。
本例患者術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)多臟器“爆發(fā)式轉(zhuǎn)移”,可能與術(shù)后未進(jìn)行放射治療有關(guān)。對(duì)于高級(jí)別DCIS(粉刺型)患者來(lái)說(shuō),條件許可情況下,術(shù)后還應(yīng)考慮放射治療。
隨著臨床檢測(cè)技術(shù)的提升,早期乳腺癌特別是DCIS患者會(huì)增多,不同級(jí)別的DCIS可能具有不同的生物學(xué)差異,需要進(jìn)一步地研究及個(gè)體化地治療。
通過(guò)本病例總結(jié)可以看出,臨床工作中需謹(jǐn)慎地對(duì)待高級(jí)別(粉刺型)DCIS,謹(jǐn)慎地進(jìn)行腋窩前哨淋巴結(jié)活組織檢查和術(shù)后病理連續(xù)切片以排除腫瘤微浸潤(rùn)。即使進(jìn)行了全乳切除和腋窩淋巴結(jié)評(píng)估,仍需要術(shù)后個(gè)體化的輔助治療(包括化療、放射治療、內(nèi)分泌治療等)和密切隨訪,必要時(shí)通過(guò)相關(guān)基因檢測(cè),更加有效地評(píng)估患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),從而做到早期臨床干預(yù),延長(zhǎng)患者生存期,提高患者生活質(zhì)量。
疏肝活血,軟堅(jiān)散結(jié)。用于經(jīng)期乳脹痛有塊,月經(jīng)不調(diào)或量少色紫成塊及乳腺增生。
健客價(jià): ¥35.61疏肝活血,軟堅(jiān)散結(jié)。用于經(jīng)期乳脹痛有塊,月經(jīng)不調(diào)或量少色紫成塊及乳腺增生。
健客價(jià): ¥50疏肝活血,軟堅(jiān)散結(jié)。用于經(jīng)期乳脹痛有塊,月經(jīng)不調(diào)或量少色紫成塊及乳腺增生。
健客價(jià): ¥79疏肝活血,軟堅(jiān)散結(jié)。用于經(jīng)期乳脹痛有塊,月經(jīng)不調(diào)或量少色紫成塊及乳腺增生。
健客價(jià): ¥25舒肝活血,祛痰軟堅(jiān),用于肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)所致的乳癖,癥見(jiàn)乳房腫塊或結(jié)節(jié)、數(shù)目不等、大小不一、質(zhì)軟或中等硬、或乳房脹痛、經(jīng)前疼痛加劇;乳腺增生病見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià): ¥271.治療女性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌。 2.用作乳腺癌手術(shù)后轉(zhuǎn)移的輔助治療,預(yù)防復(fù)發(fā)。
健客價(jià): ¥401、治療女性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌; 2、用作乳腺癌手術(shù)后轉(zhuǎn)移的輔助治療,預(yù)防復(fù)發(fā)。
健客價(jià): ¥42結(jié)腸癌輔助化療:卡培他濱適用于 Dukes’ C 期、原發(fā)腫瘤根治術(shù)后、適于接受氟嘧啶類(lèi)藥物單獨(dú)治療的結(jié)腸癌患者的單藥輔助治療。其治療的無(wú)病生存期(DFS)不亞于 5-氟尿嘧啶和甲酰四氫葉酸聯(lián)合方案(5-FU/LV) ??ㄅ嗨麨I單藥或與其他藥物聯(lián)合化療均不能延長(zhǎng)總生存期(OS),但已有試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明在聯(lián)合化療方案中卡培他濱可較 5-FU/LV 改善無(wú)病生存 期。醫(yī)師在開(kāi)具處方使用卡培他濱單藥對(duì) D
健客價(jià): ¥279聯(lián)合多西紫杉醇治療包括蒽環(huán)類(lèi)抗生素化療失敗的轉(zhuǎn)移性乳腺癌;單藥一線治療轉(zhuǎn)移性直腸癌。
健客價(jià): ¥278用于紫杉醇和包括有蒽環(huán)類(lèi)抗生素化療方案治療無(wú)效的晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性乳腺癌的進(jìn)一步治療。
健客價(jià): ¥270絕經(jīng)后婦女雌激素受體陽(yáng)性/或不詳?shù)霓D(zhuǎn)移性乳腺癌。
健客價(jià): ¥310絕經(jīng)后婦女雌激素受體陽(yáng)性或不詳?shù)霓D(zhuǎn)移性乳腺癌。
健客價(jià): ¥67適用于不能手術(shù)的晚期或者轉(zhuǎn)移性胃癌的一線治療,適用于結(jié)腸癌輔助化療,適用于結(jié)腸直腸癌的化療、乳腺癌單藥化療或者聯(lián)合化療,詳見(jiàn)包裝內(nèi)部說(shuō)明書(shū)。
健客價(jià): ¥410絕經(jīng)后婦女雌激素受體陽(yáng)性或不詳?shù)霓D(zhuǎn)移性乳腺癌。
健客價(jià): ¥96用于胃癌、腸癌、胰腺癌等消化道癌,亦可用于乳腺癌和原發(fā)性肝癌。手術(shù)前后用藥有可能防止癌的復(fù)發(fā)、擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。
健客價(jià): ¥16內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 :泌乳素依賴(lài)性月經(jīng)周期紊亂和不育癥(伴隨高或正常泌乳素血癥)、閉經(jīng)(伴有或不伴有溢乳)、月經(jīng)過(guò)少、黃體功能不足和藥物誘導(dǎo)的高泌乳激素癥(抗精神病藥物和高血壓治療藥物)。 非催乳素依賴(lài)性不育癥 :多囊性卵巢綜合癥、與抗雌激素聯(lián)合運(yùn)用(如 :氯底酚胺)治療無(wú)排卵癥。 高泌乳素瘤 :垂體泌乳激素分泌腺瘤的保守治療,在手術(shù)治療前抑制腫瘤生長(zhǎng)或減小腫瘤面積,使切除容易進(jìn)行;術(shù)后可用于降低
健客價(jià): ¥142.5本品適用于敏感細(xì)菌所引起的下列輕、中度感染: 1.呼吸系統(tǒng)感染:急性竇炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、社區(qū)獲得性肺炎; 2.泌尿系統(tǒng)感染:急性腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染等; 3.生殖系統(tǒng)感染:前列腺炎、附睪炎、宮腔感染、子宮附件炎、盆腔炎(疑有厭氧菌感染時(shí)可合用甲硝唑); 4.皮膚軟組織感染:傳染性膿皰病、蜂窩組織炎、淋巴管(結(jié))炎、皮下膿腫、肛周膿腫等; 5.腸道感染:細(xì)菌性痢疾、感染性腸
健客價(jià): ¥47.5本品適用于敏感細(xì)菌引起的下列輕、中度感染: 呼吸系統(tǒng)感染:急性支氣管炎、慢性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、彌漫性細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張合并感染、肺炎、咽喉炎、扁桃體炎(扁桃體周?chē)撃[)。 泌尿系統(tǒng)感染:腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染等。 生殖系統(tǒng)感染:前列腺炎、附睪炎、宮腔感染、子宮附件炎、盆腔炎(疑有厭氧菌感染時(shí)可合用甲硝唑)。 皮膚軟組織感染:傳染性膿皰病、蜂窩組織炎、淋巴管(結(jié))炎、皮下
健客價(jià): ¥8本品適用于敏感細(xì)菌引起的下列輕重感染: 1、呼吸系統(tǒng)感染:急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、彌漫性細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張合; 2、并感染、肺炎、扁桃體炎(扁桃體周?chē)撃[); 3、泌尿系統(tǒng)感染:腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染等; 4、生殖系統(tǒng)感染:急性前列腺炎、急性副睪炎、宮腔感染、子宮附件炎、盆腔炎(疑有厭氧菌感染時(shí)可合用甲硝唑); 5、皮膚軟組織感染:傳染性膿皰病、蜂窩組織炎、淋巴管(
健客價(jià): ¥13本品適用于因葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、淋病奈瑟菌、痢疾桿菌、大腸埃希菌、克雷伯氏菌、變形桿菌、綠膿桿菌、梅毒螺旋體及衣原體等對(duì)本品敏感的病原體引起的下列感染: 1. 尿道炎、男性非淋菌性尿道炎(NGU)、前列腺炎、淋病、膀胱炎、附睪丸炎、宮內(nèi)感染、腎盂腎炎、腎盂炎、腎盂膀胱炎等。 2. 淺表性化膿性感染:痤瘡、扁桃體炎、肩周炎、毛囊炎、膿皮癥、癤、癤腫癥、癰、蜂窩組織炎、汗腺炎、皮脂囊腫
健客價(jià): ¥54本品適用于敏感細(xì)菌所引起的下列輕、中度感染; 呼吸系統(tǒng)感染:急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、彌漫性細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張合并感染、肺炎、咽喉炎、扁桃體炎(扁桃體周?chē)撃[); 泌尿系統(tǒng)感染:腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染等; 生殖系統(tǒng)感染:急性前列腺炎、急性副睪炎、宮腔感染、子宮附件炎、盆腔炎(疑有厭氧菌感染時(shí)可合用甲硝唑); 皮膚軟組織感染:傳染性膿皰病、峰窩組織炎、淋巴管(結(jié))炎、皮下
健客價(jià): ¥8本品適用于敏感細(xì)菌所引起的下列輕、中度感染:呼吸系統(tǒng)感染:急性支氣管炎、慢性支氣管炎、慢性支氣管炎急性期發(fā)作、彌漫性細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張合并感染、肺炎、咽喉炎、扁桃體炎(扁桃體周?chē)撃[);泌尿系統(tǒng)感染:腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染等;生殖系統(tǒng)感染:前列腺炎、附睪炎、宮腔感染、子宮附件炎、盆腔炎(疑有厭氧菌感染時(shí)可合用甲硝唑);皮膚軟組織感染:傳染性膿皰病、蜂窩組織炎、淋巴管(結(jié))炎、皮下膿腫、肛周膿
健客價(jià): ¥15軟堅(jiān)散結(jié)。用于癭瘤癭瘤、瘰歷、乳核。
健客價(jià): ¥33軟堅(jiān)消腫。用于痰核癭瘤,瘰癘,乳核。
健客價(jià): ¥25最美方隊(duì) 白求恩醫(yī)療方隊(duì)接受檢閱
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