作為神經(jīng)科的重癥之一，自發(fā)性腦出血在世界范圍內(nèi)都有相當(dāng)?shù)陌l(fā)病率和死亡率。近年來(lái)針對(duì)腦出血的治療問(wèn)題，人們開展了一系列研究，目前已證實(shí)了早期強(qiáng)化降壓的可行性，關(guān)于口服抗凝劑拮抗治療的研究也如火如荼。本文回顧了目前的自發(fā)性腦出血的內(nèi)科治療方法，以幫助醫(yī)生做出恰當(dāng)?shù)墓芾頉Q策。

　　降壓治療

　　血壓過(guò)高會(huì)導(dǎo)致腦出血患者的血腫擴(kuò)大，目前認(rèn)為應(yīng)當(dāng)對(duì)腦出血患者進(jìn)行強(qiáng)化降壓。不過(guò)，腦出血早期階段的降壓目標(biāo)仍不明確，主要的爭(zhēng)論點(diǎn)是急性的血壓下降是否會(huì)導(dǎo)致血腫周圍的缺血。

　　近期的一些臨床研究針對(duì)腦出血早期強(qiáng)化降壓的問(wèn)題展開了探討，包括INTERACT系列研究和ATACH系列研究等?？傮w而言，目前的證據(jù)支持早期強(qiáng)化降壓安全可行，2015年，美國(guó)AHA/ASA推薦，對(duì)于收縮壓在150～220mmHg范圍內(nèi)的腦出血患者，將收縮壓目標(biāo)定為140mmHg，而對(duì)于收縮壓＞220mmHg，連續(xù)靜脈給藥積極降壓和頻繁的血壓監(jiān)測(cè)可能是合理的。

　　抗凝相關(guān)腦出血

　　維生素K拮抗劑（VKA）相關(guān)的腦出血臨床預(yù)后通常較差。因此，除了停止抗凝治療，通常還需要采取緊急措施來(lái)逆轉(zhuǎn)VKA的作用。在癥狀出現(xiàn)的第1個(gè)小時(shí)內(nèi)，應(yīng)當(dāng)給予患者靜脈注射維生素K，劑量為5～10mg。

　　此外，多年來(lái)人們常用新鮮冰凍血漿與維生素K連用，以快速校正患者的INR。最近研究者還對(duì)凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PCC），第VIII因子旁路活性抑制劑（FEIBA）以及重組活化凝血因子VII進(jìn)行了研究，這些可能作為更有效的替代品使用。

　　新型口服抗凝藥（NOAC）相關(guān)腦出血的逆轉(zhuǎn)一直不好評(píng)估。最近研發(fā)出的單克隆抗體idarucizumab，是一種可以逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群抗凝作用的藥物，已被引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐作為第一種NOAC的解毒劑。此外，對(duì)于正在使用達(dá)比加群抗凝的患者，血液透析也可使用。用于中和因子X(jué)a抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的特異性逆轉(zhuǎn)劑Andexanet-α，目前正處于第III期臨床試驗(yàn)階段。FEIBA、其他PCC、rFVIIa可以作為備選的逆轉(zhuǎn)策略。

　　不同于VKA，NOAC并不需要血液學(xué)監(jiān)測(cè)，NOAC的殘留效應(yīng)可以基于每種NOAC的半衰期和個(gè)體的腎功能進(jìn)行估計(jì)。當(dāng)患者的NOAC狀態(tài)未知時(shí)，可以進(jìn)行凝血功能的測(cè)定，以估計(jì)體內(nèi)NOAC的存在與否和濃度。

　　由于在抗凝相關(guān)腦出血之后恢復(fù)抗凝的最佳時(shí)機(jī)仍然未知，在確定抗凝開始的時(shí)間時(shí)，應(yīng)考慮心源性栓塞事件和復(fù)發(fā)性抗凝相關(guān)腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，在第一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)VKA與復(fù)發(fā)性腦出血的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。因此對(duì)于VKA相關(guān)的腦出血患者，建議至少延遲1個(gè)月再抗凝。然而，由于心臟栓塞事件的高風(fēng)險(xiǎn)，假體心臟瓣膜術(shù)后患者可能需要早期恢復(fù)抗凝治療。

　　此外，據(jù)報(bào)道稱，與深部半球出血相比，腦葉出血的患者恢復(fù)抗凝治療與復(fù)發(fā)性腦出血的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。對(duì)于VKA相關(guān)腦葉出血患者，或應(yīng)避免使用VKA長(zhǎng)期抗凝作為非瓣膜性房顫的治療。而對(duì)于腦葉出血患者，抗血小板藥物的安全性仍有爭(zhēng)議。在非腦葉出血的房顫患者中抗血小板單一治療可能是VKA的安全替代，而NOAC作為替代的實(shí)用性仍然未知。

　　抗血小板藥物相關(guān)腦出血

　　抗血小板藥物對(duì)腦出血預(yù)后的影響仍屬未知。有研究認(rèn)為，抗血小板藥物可能導(dǎo)致不良預(yù)后。既往有人認(rèn)為，對(duì)于先前使用抗血小板治療或血小板功能障礙的急性腦出血患者，可考慮血小板輸注。但近期的PATCH研究顯示，給正在使用抗血小板藥物的腦出血患者輸注血小板與不良預(yù)后相關(guān)。對(duì)于此類腦出血患者的治療仍待進(jìn)一步研究。

　　腦出血患者的血栓預(yù)防

　　急性腦出血患者的血栓預(yù)防是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題?；颊叩某鲅L(fēng)險(xiǎn)不低，靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)性也很高。目前的研究表明，盡早使用間歇性充氣加壓可以減少近端深靜脈血栓的發(fā)生，而漸變壓力襪無(wú)效。

　　對(duì)于有癥狀的深靜脈血栓患者，可以考慮系統(tǒng)性抗凝或放置下腔靜脈過(guò)濾器。此外一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，早期抗凝治療，包括普通肝素、低分子肝素或類肝素，與肺栓塞顯著減少和血腫增大的非顯著增加相關(guān)。除了抗凝治療外，通常不推薦對(duì)急性腿部深靜脈血栓患者下腔靜脈過(guò)濾器。不過(guò)，如果患者存在抗凝禁忌，可以使用下腔靜脈濾器。

　　發(fā)熱和體溫控制

　　幕上腦出血患者發(fā)熱的發(fā)生率很高，特別是有腦室內(nèi)出血的患者。發(fā)熱與患者的不良預(yù)后相關(guān)，應(yīng)定期檢測(cè)患者體溫。退熱劑是減輕輕度發(fā)熱的簡(jiǎn)單方法。外部冷卻裝置和血管內(nèi)冷鹽水注射可用于不同的臨床情況。另外初步研究表明，治療性低溫可減輕血腫周圍水腫，可以考慮給予患者輕度低溫治療。

　　血糖管理

　　研究表明，非糖尿病的腦出血患者入院時(shí)血糖高以及糖尿病腦出血患者與28天時(shí)高死亡率相關(guān)，因此應(yīng)當(dāng)對(duì)血糖進(jìn)行充分控制。另一方面，強(qiáng)化胰島素治療和嚴(yán)格葡萄糖控制，也與腦細(xì)胞外葡萄糖可用性下降和死亡率增加相關(guān)，因此，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖水平，避免高血糖和低血糖。

　　癇性發(fā)作的管理

　　腦出血患者中，高達(dá)1/3的患者存在腦電圖癇性發(fā)作。雖然腦電圖癇性發(fā)作與臨床預(yù)后之間的關(guān)系仍然不明，但臨床上出現(xiàn)癇性發(fā)作與意識(shí)下降時(shí)應(yīng)當(dāng)給予治療。對(duì)于出現(xiàn)未知病因的精神狀態(tài)下降的患者，連續(xù)的腦電圖監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。至于預(yù)防性抗癲癇治療，目前沒(méi)有證據(jù)支持這種做法會(huì)帶來(lái)獲益，不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥。

　　顱內(nèi)壓和腦水腫管理

　　腦出血后發(fā)生顱內(nèi)高壓是很常見(jiàn)的，特別是年輕幕上出血患者。顱內(nèi)高壓的最常見(jiàn)原因是腦積水和血腫周圍水腫，對(duì)于血腫較大或具有腦積水高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)當(dāng)考慮對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，必要時(shí)使用導(dǎo)管監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。使用導(dǎo)管的決定應(yīng)該基于是否需要排出腦脊液來(lái)治療腦積水或顱內(nèi)壓升高。對(duì)于腦積水伴意識(shí)降低的患者，腦室內(nèi)導(dǎo)管插入和引流是顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和管理的合理方法。

　　顱內(nèi)壓的其他內(nèi)科管理還包括把頭部抬高30°、過(guò)度換氣、輕度鎮(zhèn)靜，以及高滲鹽水和甘露醇治療。甘露醇可以靜脈給藥，但需要注意血容量不足問(wèn)題，而高滲鹽水雖然可能需要中心靜脈置管，但可能更有效。皮質(zhì)類固醇類藥物有害無(wú)益，應(yīng)避免使用。