慢性腎臟?。–KD)患者接受他汀類藥物治療可顯著降低重大心血管事件。羅蘇伐他汀是目前最有效的他汀類藥物,但研究發(fā)現(xiàn),大劑量使用時(shí)可增加蛋白尿、血尿、橫紋肌溶解癥、急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。他汀類相關(guān)性腎損傷通常由橫紋肌溶解所致,本文介紹了一例無橫紋肌溶解表現(xiàn)的羅蘇伐他汀相關(guān)性腎小管損傷的病例。
病例資料
患者女,53歲,非胰島素依賴型糖尿病、高血壓,因血肌酐亞急性升高和新發(fā)蛋白尿入院。無臨床癥狀,無肌痛或肌病。無糖尿病視網(wǎng)膜病變史,過去一年微量白蛋白尿檢查陰性。長期服用的藥物有替米沙坦,利格列汀,二甲雙胍和氨氯地平。羅蘇伐他汀是14個(gè)月前為預(yù)防缺血性心臟病新增的藥物,起始劑量為40mg/d。無非甾體類抗炎藥,氨基糖苷類藥物,碘化造影劑或其他腎毒性藥物暴露史。家族史:缺血性心臟病,糖尿病和高血壓。
入院檢查
血壓130/80mmHg。體重指數(shù)46kg/m2。血肌酐1.86mg/dL(參考范圍:0.5-1.2mg/dl),估計(jì)腎小球?yàn)V過率(eGFR)35ml/min/1.73m2。6個(gè)月前血肌酐為1.42mg/dL(eGFR:48ml/min/1.73m2),18個(gè)月前為0.76mg/dL(eGFR:104ml/min/1.73m2)(圖1)。血清電解質(zhì)和常規(guī)血液檢查無異常。糖化血紅蛋白A1c7.1%,總膽固醇169mg/dL(LDL膽固醇:92mg/dL)。血清肌酸激酶輕度升高,301U/L(參考范圍:<195U/L)。超聲檢查顯示雙側(cè)腎臟大小正常。尿液分析顯示中度鏡下血尿、白蛋白尿,白蛋白排泄量1g/L。尿蛋白肌酐比升高:1.8mg/mg(參考范圍:<0.2mg/mg)。尿液顯微鏡檢查顯示大量尿液顆粒和粒狀管型,伴同形紅細(xì)胞和白細(xì)胞。
腎活檢
光鏡檢查可見18個(gè)腎小球,無腎小球硬化。腎小球毛細(xì)血管壁輕度褶皺,無系膜基質(zhì)或腎小球系膜細(xì)胞增生,無毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生。無節(jié)段性瘢痕。近端腎小管擴(kuò)張、空泡化、刷狀緣消失提示腎小管毒性。輕度間質(zhì)性水腫和炎癥不伴腎小管炎。無晶體。輕度間質(zhì)纖維化(10%-15%)。免疫熒光顯示免疫球蛋白G(IgG),IgA,IgM,C3,C1q,k/l輕鏈陰性。電鏡檢查未見腎小球電子致密物沉積,基底膜平均厚度304nm。近端腎小管剝蝕,無特異性線粒體改變(圖2C)。
診斷
羅蘇伐他汀相關(guān)性腎小管毒性
隨訪
3個(gè)月后,血肌酐1.06mg/dL(eGFR:69ml/min/1.73m2),血尿、蛋白尿陰性??偰懝檀妓缴?39mg/dL,給予阿托伐他?。?0mg/d)治療,但患者很快出現(xiàn)嚴(yán)重肌痛,繼而停用阿托伐他汀。入院15個(gè)月—未接受任何他汀類藥物治療—血肌酐0.89mg/dl(eGFR:85ml/min/1.73m2),無蛋白尿(尿蛋白肌酐比:0.2mg/mg)。
討論
他汀類藥物腎小管毒性是一種罕見AKI病因。該病例患者尿液顯微鏡和組織學(xué)檢查可見顯著腎小管毒性,可能的原因?yàn)榇髣┝渴褂昧_蘇伐他汀,停用藥物后腎功能可恢復(fù)。既往曾報(bào)道過一例羅蘇伐他汀藥量增至80mg/d導(dǎo)致腎小管毒性的病例,停用藥物后完全緩解。
最近研究發(fā)現(xiàn),使用高效他汀類藥物(包括羅蘇伐他汀,>10mg)的患者AKI住院風(fēng)險(xiǎn)高于低效他汀類藥物。使用FDA批準(zhǔn)劑量(5-40mg/d)時(shí),羅蘇伐他汀降低血清LDL膽固醇、達(dá)到膽固醇控制目標(biāo)的有效性高于其他他汀類藥物,且不增加肌病、橫紋肌溶解或AKI風(fēng)險(xiǎn)。3期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,相比其他同劑量他汀類藥物,接受羅蘇伐他汀80mg治療的患者蛋白尿發(fā)病率增加12%-17%,蛋白尿和血尿總發(fā)病率增加6%-11%。
羅蘇伐他汀腎小管毒性的機(jī)制尚不明確。可能的機(jī)制為:(1)他汀類藥物可影響部分近端腎上皮細(xì)胞功能,抑制受體介導(dǎo)的近端小管內(nèi)吞作用,損傷腎小管,導(dǎo)致蛋白尿。而受體介導(dǎo)的內(nèi)吞作用需依賴于甲羥戊酸,增加甲羥戊酸可防止受體介導(dǎo)的近端小管內(nèi)吞作用。(2)他汀類藥物引起的肌肉毒性可能與線粒體功能障礙和甲羥戊酸耗盡相關(guān)。
接受大劑量羅蘇伐他汀治療的患者出現(xiàn)AKI伴腎小管損傷體征,無橫紋肌溶解癥時(shí)應(yīng)考慮腎小管毒性。停用藥物后,腎臟預(yù)后較好。早期發(fā)現(xiàn)、停用藥物可有效預(yù)防腎毒性。他汀類相關(guān)性腎小管毒性的具體作用機(jī)制尚不明確,還需進(jìn)一步研究。
治療成人或兒童急性感染或非特異性腹瀉;預(yù)防和治療抗菌素誘發(fā)的結(jié)腸炎和腹瀉;與萬古霉素或甲硝唑配合使用,治療梭狀芽胞桿菌的復(fù)發(fā);預(yù)防由管飼引起的腹瀉;治療腸易激綜合癥。
健客價(jià): ¥651. 作為尼莫地平注射液預(yù)先使用后的繼續(xù)治療,可預(yù)防和治療由于動脈瘤性蛛 網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷。? 2. 治療老年性腦功能障礙,例如:記憶力減退,定向力和注意力障礙和情緒波 動。治療前,應(yīng)確定這些癥狀不是由需要特殊治療的潛在疾病引起的。?
健客價(jià): ¥29.5用于預(yù)防和治療各種類型癲癇。
健客價(jià): ¥29一歲以下嬰幼兒使用,用于預(yù)防和治療維生素A和D的缺乏癥。如佝僂病、骨軟化癥、亞臨床維生素A缺乏引起的呼吸道及消化道感染易感性增高、夜盲癥、干眼癥、皮膚干燥角化及老年骨質(zhì)疏松癥等。
健客價(jià): ¥11.5活血化瘀、行氣止痛。用于冠心病、心絞痛的預(yù)防和治療。
健客價(jià): ¥12用于支氣管哮喘的預(yù)防和治療。
健客價(jià): ¥39.81.治療佝僂病和夜盲癥。2.治療小兒手足抽搐癥。3.預(yù)防和治療成人維生素A和D缺乏癥。
健客價(jià): ¥161.增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,用于預(yù)防和治療各種急、慢性傳染性疾病或其他疾病。 2.用于病后恢復(fù)期,創(chuàng)傷愈合期及過敏性疾病的輔助治療。 3.用于預(yù)防和治療壞血病。
健客價(jià): ¥66增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,用于預(yù)防和治療各種急,慢性傳染性疾病或其他疾病。用于病后恢復(fù)期,創(chuàng)傷愈合期及過敏性疾病的輔助治療。用于預(yù)防和治療壞血病。
健客價(jià): ¥16止吐藥。用于:1.細(xì)胞毒性藥物化療和放射治療引起的惡心嘔吐;2.預(yù)防和治療手術(shù)后的惡心嘔吐。
健客價(jià): ¥110維生素C補(bǔ)充劑。用于預(yù)防和治療壞血病以及各種急、慢性傳染疾病或其他疾病以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,病后恢復(fù)期、創(chuàng)傷愈合期及過敏性疾病的輔助治療。
健客價(jià): ¥41.2本品用于治療精神分裂癥和治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作。
健客價(jià): ¥244用于治療由厭氧菌感染引起的多種疾?。荒信谀蛏车烂蜗x、賈第氏鞭毛蟲感染引起的疾病;腸、肝阿米巴蟲病,腸、肝變形蟲感染引起的疾病;用于預(yù)防和治療各科手術(shù)后厭氧菌感染。
健客價(jià): ¥34.9清肝理睥,行氣化瘀。主治:用于肝瘀脾虛所致的胸協(xié)脹痛,腕睥脹滿,體倦納呆,口苦等癥的輔助治療。適用于各類急慢性肝炎、膽囊炎、酒精肝、脂肪肝,預(yù)防和治療肝纖維化等。
健客價(jià): ¥41.9用于預(yù)防和治療維生素A及D的缺乏癥。
健客價(jià): ¥5用于預(yù)防和治療維生素B1缺乏癥,如腳氣病、神經(jīng)炎、消化不良等。
健客價(jià): ¥4.5用于預(yù)防和治療維生素B6缺乏癥。也可用于減輕妊娠嘔吐。
健客價(jià): ¥2.9用于預(yù)防和治療因維生素與礦物質(zhì)缺乏所引起的各種疾病。
健客價(jià): ¥52本品用于預(yù)防和治療季節(jié)性過敏性鼻炎(包括枯草熱)和常年性過敏性鼻炎。
健客價(jià): ¥68用于預(yù)防和治療因維生素與礦物質(zhì)缺乏所引起的各種疾病。
健客價(jià): ¥95本品適于預(yù)防和治療成人和6歲以上兒童的常年性及季節(jié)性過敏性鼻炎。其癥狀主要有鼻癢、鼻阻、流鼻涕、打噴嚏等。
健客價(jià): ¥21配合低蛋白飲食,預(yù)防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質(zhì)代謝失調(diào)引起的損害。通常用于腎小球?yàn)V過率低于每分鐘25毫升的患者。低蛋白飲食要求成人每日蛋白攝入量為40克或40克以下。
健客價(jià): ¥267預(yù)防和治療常年性及季節(jié)性過敏性鼻炎,也可用于血管舒縮性鼻炎。
健客價(jià): ¥43用于預(yù)防和治療輕度燒燙傷繼發(fā)創(chuàng)面感染。
健客價(jià): ¥205