慢性腎臟?。–KD）患者接受他汀類藥物治療可顯著降低重大心血管事件。羅蘇伐他汀是目前最有效的他汀類藥物，但研究發(fā)現(xiàn)，大劑量使用時(shí)可增加蛋白尿、血尿、橫紋肌溶解癥、急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。他汀類相關(guān)性腎損傷通常由橫紋肌溶解所致，本文介紹了一例無橫紋肌溶解表現(xiàn)的羅蘇伐他汀相關(guān)性腎小管損傷的病例。

　　病例資料

　　患者女，53歲，非胰島素依賴型糖尿病、高血壓，因血肌酐亞急性升高和新發(fā)蛋白尿入院。無臨床癥狀，無肌痛或肌病。無糖尿病視網(wǎng)膜病變史，過去一年微量白蛋白尿檢查陰性。長期服用的藥物有替米沙坦，利格列汀，二甲雙胍和氨氯地平。羅蘇伐他汀是14個(gè)月前為預(yù)防缺血性心臟病新增的藥物，起始劑量為40mg/d。無非甾體類抗炎藥，氨基糖苷類藥物，碘化造影劑或其他腎毒性藥物暴露史。家族史：缺血性心臟病，糖尿病和高血壓。

　　入院檢查

　　血壓130/80mmHg。體重指數(shù)46kg/m2。血肌酐1.86mg/dL（參考范圍：0.5-1.2mg/dl），估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）35ml/min/1.73m2。6個(gè)月前血肌酐為1.42mg/dL（eGFR：48ml/min/1.73m2），18個(gè)月前為0.76mg/dL（eGFR：104ml/min/1.73m2）（圖1）。血清電解質(zhì)和常規(guī)血液檢查無異常。糖化血紅蛋白A1c7.1%，總膽固醇169mg/dL（LDL膽固醇：92mg/dL）。血清肌酸激酶輕度升高，301U/L（參考范圍：<195U/L）。超聲檢查顯示雙側(cè)腎臟大小正常。尿液分析顯示中度鏡下血尿、白蛋白尿，白蛋白排泄量1g/L。尿蛋白肌酐比升高：1.8mg/mg（參考范圍：<0.2mg/mg）。尿液顯微鏡檢查顯示大量尿液顆粒和粒狀管型，伴同形紅細(xì)胞和白細(xì)胞。

　　腎活檢

　　光鏡檢查可見18個(gè)腎小球，無腎小球硬化。腎小球毛細(xì)血管壁輕度褶皺，無系膜基質(zhì)或腎小球系膜細(xì)胞增生，無毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生。無節(jié)段性瘢痕。近端腎小管擴(kuò)張、空泡化、刷狀緣消失提示腎小管毒性。輕度間質(zhì)性水腫和炎癥不伴腎小管炎。無晶體。輕度間質(zhì)纖維化（10%-15%）。免疫熒光顯示免疫球蛋白G（IgG），IgA，IgM，C3，C1q，k/l輕鏈陰性。電鏡檢查未見腎小球電子致密物沉積，基底膜平均厚度304nm。近端腎小管剝蝕，無特異性線粒體改變（圖2C）。

　　診斷

　　羅蘇伐他汀相關(guān)性腎小管毒性

　　隨訪

　　3個(gè)月后，血肌酐1.06mg/dL（eGFR：69ml/min/1.73m2），血尿、蛋白尿陰性?？偰懝檀妓缴?39mg/dL，給予阿托伐他?。?0mg/d）治療，但患者很快出現(xiàn)嚴(yán)重肌痛，繼而停用阿托伐他汀。入院15個(gè)月—未接受任何他汀類藥物治療—血肌酐0.89mg/dl（eGFR：85ml/min/1.73m2），無蛋白尿（尿蛋白肌酐比：0.2mg/mg）。

　　討論

　　他汀類藥物腎小管毒性是一種罕見AKI病因。該病例患者尿液顯微鏡和組織學(xué)檢查可見顯著腎小管毒性，可能的原因?yàn)榇髣┝渴褂昧_蘇伐他汀，停用藥物后腎功能可恢復(fù)。既往曾報(bào)道過一例羅蘇伐他汀藥量增至80mg/d導(dǎo)致腎小管毒性的病例，停用藥物后完全緩解。

　　最近研究發(fā)現(xiàn)，使用高效他汀類藥物（包括羅蘇伐他汀，>10mg）的患者AKI住院風(fēng)險(xiǎn)高于低效他汀類藥物。使用FDA批準(zhǔn)劑量(5-40mg/d)時(shí)，羅蘇伐他汀降低血清LDL膽固醇、達(dá)到膽固醇控制目標(biāo)的有效性高于其他他汀類藥物，且不增加肌病、橫紋肌溶解或AKI風(fēng)險(xiǎn)。3期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，相比其他同劑量他汀類藥物，接受羅蘇伐他汀80mg治療的患者蛋白尿發(fā)病率增加12%-17%，蛋白尿和血尿總發(fā)病率增加6%-11%。

　　羅蘇伐他汀腎小管毒性的機(jī)制尚不明確。可能的機(jī)制為：（1）他汀類藥物可影響部分近端腎上皮細(xì)胞功能，抑制受體介導(dǎo)的近端小管內(nèi)吞作用，損傷腎小管，導(dǎo)致蛋白尿。而受體介導(dǎo)的內(nèi)吞作用需依賴于甲羥戊酸，增加甲羥戊酸可防止受體介導(dǎo)的近端小管內(nèi)吞作用。（2）他汀類藥物引起的肌肉毒性可能與線粒體功能障礙和甲羥戊酸耗盡相關(guān)。

　　接受大劑量羅蘇伐他汀治療的患者出現(xiàn)AKI伴腎小管損傷體征，無橫紋肌溶解癥時(shí)應(yīng)考慮腎小管毒性。停用藥物后，腎臟預(yù)后較好。早期發(fā)現(xiàn)、停用藥物可有效預(yù)防腎毒性。他汀類相關(guān)性腎小管毒性的具體作用機(jī)制尚不明確，還需進(jìn)一步研究。