2016年9月，歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(EAPM)組織相關(guān)專家更新發(fā)布了呼吸窘迫綜合征（RDS）管理指南。這是該指南的第3次更新，其主要建議內(nèi)容涉及產(chǎn)前管理，產(chǎn)房?jī)?nèi)穩(wěn)定，肺表面活性物質(zhì)治療，病情穩(wěn)定后給氧，機(jī)械通氣策略，監(jiān)護(hù)及支持治療以及血壓管理等內(nèi)容。

　　指南主要推薦意見(jiàn)

　　產(chǎn)前管理

　　1．妊娠不足28～30周有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)到有處理RDS經(jīng)驗(yàn)的圍產(chǎn)中心(C1)。

　　2．妊娠34周前有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，產(chǎn)前應(yīng)給予一個(gè)療程的類固醇激素治療(A1)。

　　3．如果第1個(gè)療程的類固醇激素已使用超過(guò)1～2周，且妊娠<32～34周的孕婦又出現(xiàn)新的產(chǎn)科指征，產(chǎn)前需要再給一個(gè)療程的類固醇激素(A2)。

　　4．產(chǎn)前類固醇激素也可用于妊娠不足39周且未發(fā)動(dòng)宮縮的足月早期剖宮產(chǎn)孕婦(B2)。除非有嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)指征，否則對(duì)妊娠不足39周的足月早期孕婦不應(yīng)選擇性剖宮產(chǎn)。

　　5．有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的晚期早產(chǎn)孕婦，如果沒(méi)有絨毛膜羊膜炎，可使用一個(gè)療程的產(chǎn)前類固醇激素(C2)。

　　6．孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)癥狀時(shí)，應(yīng)先檢查宮頸長(zhǎng)度和檢測(cè)纖維連結(jié)蛋白，以避免不必要的住院治療和使用保胎藥和(或)產(chǎn)前類固醇激素(B2)。

　　7．有極早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦可使用短療程保胎藥物，以便有時(shí)間完成產(chǎn)前類固醇激素的療程和(或)有時(shí)間將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)至圍產(chǎn)中心(B1)。

　　產(chǎn)房?jī)?nèi)穩(wěn)定

　　盡管多數(shù)RDS患兒生后有自主呼吸，但其肺泡換氣功能很差，因此生后給予的支持是"穩(wěn)定"而不是"復(fù)蘇"。在新指南中專家推薦的產(chǎn)房處理措施包括：

　　1．如有可能，應(yīng)延遲臍帶結(jié)扎至少60s來(lái)促進(jìn)胎盤(pán)向胎兒輸血(B1)。如不能延遲臍帶結(jié)扎，可通過(guò)朝患兒方向擠壓臍帶來(lái)替代(B2)。

　　2．復(fù)蘇時(shí)應(yīng)使用空氧混合器。胎齡<28周的早產(chǎn)兒最初復(fù)蘇應(yīng)使用30%的氧，胎齡28～31周的早產(chǎn)兒使用21%～30%的氧，并根據(jù)脈搏氧飽和度調(diào)節(jié)吸入氧濃度(FiO2)(B2)。

　　3．有自主呼吸的新生兒應(yīng)使用面罩或鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，壓力至少為6cmH2O(A1)。持續(xù)呼吸暫?；蛐膭?dòng)過(guò)緩的新生兒需使用溫和的正壓通氣，吸氣峰壓20～25cmH2O(B1)。

　　4．對(duì)面罩正壓通氣無(wú)反應(yīng)的新生兒可進(jìn)行氣管插管(A1)。一旦需要?dú)夤懿骞芫托枰o予肺表面活性物質(zhì)(PS)(B1)。

　　5．胎齡<28周的早產(chǎn)兒應(yīng)在輻射臺(tái)上使用塑料袋或密閉的塑料膜包裹保暖，以防止體溫過(guò)低(A1)。

　　肺表面活性物質(zhì)（PS）治療

　　PS在RDS的治療中起著重要作用?？偟哪繕?biāo)是盡可能避免機(jī)械通氣(MV)，或減少機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間，對(duì)有必要使用PS治療的RDS患兒，推薦盡早使用。具體推薦如下：

　　1．應(yīng)給予RDS患兒天然PS治療(A1)。

　　2．應(yīng)早期規(guī)范使用PS(A1)。對(duì)需要在產(chǎn)房進(jìn)行氣管插管復(fù)蘇的早產(chǎn)兒，可以在產(chǎn)房使用PS(B1)。

　　3．RDS患兒在病程早期應(yīng)治療性給予PS。建議對(duì)胎齡≤26周、FiO2>30%的早產(chǎn)兒和胎齡>26周、FiO2>40%的早產(chǎn)兒使用PS(B2)。

　　4．豬肺表面活性物質(zhì)治療起始量200mg/kg優(yōu)于100mg/kg(A)，用牛肺表面活性物質(zhì)貝拉坦(Beractant)挽救性治療時(shí)也是如此。

　　5．INSURE技術(shù)(氣管插管-使用PS-拔管使用CPAP)可用于CPAP治療失敗的患兒(A2)。

　　6．對(duì)有自主呼吸的新生兒，在使用CPAP的同時(shí)可用一個(gè)細(xì)而軟的導(dǎo)管置入氣管內(nèi)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的氣管內(nèi)插管給予PS，這種方法被稱為低侵入性肺表面活性物質(zhì)治療(LISA)。還可以在直接喉鏡直視下用有一定硬度細(xì)的血管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)給藥，被稱為微創(chuàng)肺表面活性物質(zhì)治療(MIST)。當(dāng)早產(chǎn)兒有自主呼吸時(shí)可用以上兩種方法替代INSURE技術(shù)(B2)。

　　7．如果RDS癥狀加重，例如對(duì)氧濃度的需求逐步增加或需要有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，可使用第2劑或第3劑PS。

　　病情穩(wěn)定后給氧

　　RDS早產(chǎn)兒最佳目標(biāo)氧飽和度既應(yīng)避免過(guò)度氧氣暴露產(chǎn)生的并發(fā)癥，如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)，又要避免長(zhǎng)期缺氧導(dǎo)致的死亡率上升、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)或不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局等潛在的負(fù)面影響。多個(gè)大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，雖然低目標(biāo)血氧飽和度組幸存者ROP發(fā)生率減半，但是死亡率卻增加。因此本指南推薦：

　　1．早產(chǎn)兒進(jìn)行氧療時(shí)，血氧飽和度應(yīng)維持在0.90～0.94之間(B2)。

　　2．設(shè)置監(jiān)護(hù)儀報(bào)警界值在0.89～0.95之間(D2)。

　　無(wú)創(chuàng)呼吸支持

　　無(wú)創(chuàng)呼吸支持是解決早產(chǎn)兒呼吸問(wèn)題的最優(yōu)方法，包括CPAP、經(jīng)鼻間歇正壓通氣(NIPPV)，以及高流量鼻導(dǎo)管給氧。本指南推薦：

　　1．所有存在RDS風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒生后應(yīng)立即應(yīng)用CPAP治療，例如胎齡<30周生后不需氣管插管復(fù)蘇的早產(chǎn)兒(A1)。

　　2．提供CPAP的儀器并不重要，重要的是使用雙孔鼻塞或鼻罩，起始?jí)毫?～8cmH2O(A2)，然后根據(jù)臨床表現(xiàn)、氧合情況和循環(huán)情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

　　3．CPAP聯(lián)合早期PS治療是治療RDS早產(chǎn)兒的最佳方案(A1)。

　　4．如生后已行氣管插管，序貫應(yīng)用同步NIPPV可降低拔管失敗率，但并不一定改變遠(yuǎn)期預(yù)后，如減少BPD的發(fā)生(B2)。

　　5．準(zhǔn)備撤機(jī)時(shí)，高流量鼻導(dǎo)管吸氧可替代CPAP(B2)。

　　機(jī)械通氣策略

　　1．初步穩(wěn)定后，在其他呼吸支持治療無(wú)效情況下，應(yīng)對(duì)RDS患兒進(jìn)行機(jī)械通氣(A1)，并盡可能縮短通氣時(shí)間(B2)。

　　2．推薦使用目標(biāo)潮氣量通氣，有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低BPD和腦室內(nèi)出血的發(fā)生(A1)。

　　3．因低碳酸血癥(A1)和嚴(yán)重高碳酸血癥(C2)可增加腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)避免。撤機(jī)時(shí)早產(chǎn)兒可耐受允許性高碳酸血癥，但需維持pH在7.22以上(B2)。

　　4．為了順利撤機(jī)，推薦使用咖啡因(A1)。所有存在機(jī)械通氣高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，例如出生體重<1250g并計(jì)劃使用無(wú)創(chuàng)通氣的早產(chǎn)兒均應(yīng)盡早使用咖啡因(C1)。

　　5．機(jī)械通氣超過(guò)1～2周的患兒，小劑量、短療程的地塞米松有助于成功拔管(A2)。

　　6．在得到更多的安全證據(jù)之前，不推薦激素霧化吸入作為減少BPD的常規(guī)治療。

　　監(jiān)護(hù)及支持治療

　　為使RDS早產(chǎn)兒得到最佳預(yù)后，需要最佳的支持性護(hù)理。本指南推薦：

　　1．始終維持體溫在36.5～37.5℃(C1)。

　　2．濕化暖箱中的多數(shù)患兒靜脈起始液量應(yīng)為70～80ml/(kg·d)，極早產(chǎn)兒可能需要更多的液量(B2)。液體補(bǔ)充應(yīng)根據(jù)血清鈉水平和體重降低情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整(D1)。

　　3．生后頭幾天應(yīng)限制鈉攝入，監(jiān)測(cè)體液平衡和電解質(zhì)水平，待尿量增加后開(kāi)始補(bǔ)鈉(B1)。

　　4．生后應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)，第1天蛋白質(zhì)2～2.5g/(kg·d)(B2)，并開(kāi)始給予脂肪乳，如果耐受良好，脂肪乳應(yīng)迅速達(dá)到3g/(kg·d)(C2)。

　　5．如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)從生后第1天開(kāi)始母乳經(jīng)腸道喂養(yǎng)(B1)。

　　6．在排除膿毒癥前，RDS患兒常會(huì)使用抗生素，但應(yīng)使用窄譜抗生素，并避免不必要使用。常見(jiàn)的抗生素選擇方案為氨基糖甙類聯(lián)合青霉素或氨芐青霉素(D2)。一旦排除感染，應(yīng)盡快停用抗生素(C1)。

　　維持血壓和灌注

　　低血壓和全身低灌注與遠(yuǎn)期不良預(yù)后有關(guān)。RDS患兒低血壓可能與低血容量、存在大的動(dòng)脈導(dǎo)管或心房左向右分流、心肌功能障礙有關(guān)，本指南建議：

　　1．低血壓的治療應(yīng)根據(jù)組織灌注不良的臨床表現(xiàn)進(jìn)行，如少尿、酸中毒和毛細(xì)血管充盈不良，而不是僅根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)值(C2)。

　　2．維持血紅蛋白在正常范圍，出生1周內(nèi)需呼吸支持的患兒血紅蛋白應(yīng)維持在11.5g/dl(115g/L)(HCT35%)以上，出生2周在10g/dl(100g/L)(HCT30%)以上，2周后在8.5g/dl(85g/L)(HCT25%)以上(C2)。

　　3．如果決定用藥物關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管，即使吲哚美辛與布洛芬同樣有效，仍推薦使用布洛芬，因其引發(fā)腎衰竭或NEC的可能性更小(A2)。

　　疼痛和鎮(zhèn)靜管理

　　新生兒可以感覺(jué)到疼痛，在RDS管理過(guò)程中考慮患兒的舒適感很重要。靜脈穿刺、插管和機(jī)械通氣等都可能引起不適，使用疼痛評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估是很好的習(xí)慣。對(duì)疼痛的管理本指南建議：

　　1．不推薦機(jī)械通氣早產(chǎn)兒常規(guī)使用嗎啡(C2)。

　　2．阿片類藥物應(yīng)通過(guò)臨床判斷和疼痛評(píng)估確有應(yīng)用指征時(shí)才可選擇性使用(D1)。

　　其他方面

　　1．PS可用于治療合并先天性肺炎的RDS患兒(C1)。

　　2．肺出血后使用PS可改善氧合(C1)。

　　3．早產(chǎn)兒一氧化氮(NO)吸入僅限于臨床試驗(yàn)和繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重低氧血癥患兒(D2)。