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治療兒童抑郁真的不行?為抗抑郁藥「平反」

2017-03-04 來源:醫(yī)脈通精神科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:一些觀點(diǎn)認(rèn)為,兒童及青少年使用抗抑郁藥的療效甚微。這一觀點(diǎn)主要基于既往的meta分析結(jié)果:幾乎沒有療效,或并不比安慰劑更有效。

  兒童及青少年使用新型抗抑郁藥的療效及安全性存在很大的爭(zhēng)議。一篇3月3日在線發(fā)表于《美國精神病學(xué)雜志》的文章中,JohnT.Walkup就抗抑郁藥針對(duì)兒童抑郁的療效問題進(jìn)行了深入探討。

  以下為作者的部分觀點(diǎn):

  「陰性」研究vs.「失敗」研究

  一些觀點(diǎn)認(rèn)為,兒童及青少年使用抗抑郁藥的療效甚微。這一觀點(diǎn)主要基于既往的meta分析結(jié)果:幾乎沒有療效,或并不比安慰劑更有效。然而,這些meta分析往往納入了大量企業(yè)贊助的研究;這些研究中,安慰劑組的治療應(yīng)答率普遍很高(>50%),或活性治療組與安慰劑組差異很小(約10%),或兩者兼而有之。這些研究往往被視為「結(jié)果為陰性」的研究;然而,從研究實(shí)施的角度出發(fā),這些研究應(yīng)被視為「失敗」的研究。

  與之形成對(duì)比的是,兩項(xiàng)由美國國立精神衛(wèi)生研究院(NIMH)的研究在方法學(xué)上具有諸多優(yōu)勢(shì),安慰劑組的治療應(yīng)答率相對(duì)較低(33%-35%),活性治療組與安慰劑組之間的差異(25%)具有意義,為抗抑郁藥的療效提供了支持。因此,meta分析納入那些「失敗」的研究是錯(cuò)誤的,可能扭曲了我們對(duì)真相的認(rèn)識(shí)。

  安慰劑效應(yīng)在臨床研究中的意義

  針對(duì)破壞性很強(qiáng)、需要藥物干預(yù)的臨床疾病,如青少年抑郁,安慰劑組的治療應(yīng)答率應(yīng)控制在20%左右;此時(shí),當(dāng)活性藥物的應(yīng)答率分別為25%、45%及60%時(shí),其需治數(shù)(NNTs)分別為20、4及3。一旦安慰劑組應(yīng)答率達(dá)到50-60%,人們必須開始質(zhì)疑,研究所納入的群體是否正確,受試者是否真的患病,評(píng)估、治療方案或?qū)嵤┻^程是否存在問題。

  如果用癲癇舉例,或許更便于理解:一項(xiàng)針對(duì)抗癲癇藥物的研究中,若安慰劑組應(yīng)答率低于15%,可能沒有太多人會(huì)質(zhì)疑;此時(shí),若活性治療組的應(yīng)答率為20%、35%或50%,那么NNTs則分別為20、5和3,上述結(jié)果是有意義的。然而,若癲癇研究中的安慰劑組應(yīng)答率達(dá)到50-60%,而活性藥物的應(yīng)答率不過60-70%,那么問題來了:入組的是否為「假」的癲癇患者,或者研究存在嚴(yán)重問題。

  兒童及青少年抑郁同理。

  抗抑郁藥治療兒童抑郁:現(xiàn)有證據(jù)

  相比于藥企贊助的研究,NIMH所贊助的為數(shù)不多的研究為我們描繪了一幅完全不同的畫面:

  TADS研究是規(guī)模最大、也可能是質(zhì)量最高的同類研究,其安慰劑組應(yīng)答率僅為35%,活性治療的NNT約為4;長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸提示,6-9個(gè)月后,80%的受試者癥狀改善;

  TORDIA研究顯示,對(duì)前一種抗抑郁藥物應(yīng)答的青少年患者中,有50-60%可對(duì)第二種抗抑郁藥產(chǎn)生應(yīng)答;長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸提示,60%的受試者得以緩解。

  ADAPT研究納入了一組病情嚴(yán)重的青少年患者,首先給予急性期心理干預(yù),此后隨機(jī)分入氟西汀組或氟西汀+認(rèn)知行為治療(CBT)組;治療早期,有接近50%的患者產(chǎn)生了應(yīng)答,而長(zhǎng)期治療后,超過80%的患者出現(xiàn)應(yīng)答。

  TASA研究盡管是一項(xiàng)開放標(biāo)簽研究,但卻納入了可能是最重的一批青少年抑郁患者——近期曾自殺未遂,這些患者可選擇接受藥物治療、CBT或兩者聯(lián)用。急性期治療后,總體治療應(yīng)答率超過70%,再次自殺率也低于社區(qū)樣本。

  這些研究所帶來的都是好消息,且對(duì)主要基于藥企贊助研究的meta分析結(jié)果構(gòu)成了挑戰(zhàn)。

  兒童焦慮:抗抑郁藥同樣有效

  患者、醫(yī)務(wù)工作者及大眾可能誤讀抗抑郁藥治療兒童抑郁的meta分析,認(rèn)為此類藥物針對(duì)各種兒科精神障礙均無效。事實(shí)上,兒童強(qiáng)迫癥、分離焦慮、廣泛性焦慮及社交焦慮等均可對(duì)抗抑郁藥產(chǎn)生應(yīng)答,NIMH贊助的研究中,安慰劑組的治療應(yīng)答率均較低,活性抗抑郁藥治療的NNTs為3-5。另外,這些研究常納入了很多青春期前的兒童(6-12歲),針對(duì)這一「嬌貴」的群體,其療效及安全性經(jīng)受住了考驗(yàn)。

  五個(gè)結(jié)論

  1.NIMH贊助的研究中,抗抑郁藥針對(duì)兒童抑郁療效顯著,在任何文獻(xiàn)回顧中均應(yīng)賦予更高的權(quán)重。

  2.藥企贊助的研究常使用大規(guī)模隨機(jī)安慰劑對(duì)照設(shè)計(jì),但研究實(shí)施存在顯著問題;這些研究應(yīng)被視為「失敗」的研究,而非「陰性」研究,不應(yīng)被納入meta分析。在安全性及耐受性方面,這些研究可以提供有用的信息,但針對(duì)療效的結(jié)論存疑。

  3.若現(xiàn)有meta分析納入了這些「失敗」的研究,則這些meta分析的解讀也應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。

  4.對(duì)于安慰劑組應(yīng)答率可能較高的研究,如受試者包括青春期前兒童的研究,不應(yīng)被納入meta分析;擴(kuò)大受試者的年齡范圍本是好意,但可能在無意中對(duì)結(jié)果造成干擾。

  5.當(dāng)mata分析的作者承認(rèn),所納入的很多研究存在方法學(xué)局限時(shí),在解讀療效時(shí)應(yīng)高度保留;在做出更為強(qiáng)力的結(jié)論時(shí)尤其應(yīng)該小心,如「安慰劑與抗抑郁藥同樣有效」,或更直接的「抗抑郁藥無效」。

  針對(duì)兒童焦慮抑郁,我們已經(jīng)走了很遠(yuǎn)?,F(xiàn)有抗抑郁藥并不完美,但在治療抑郁焦慮方面已經(jīng)顯著優(yōu)于三環(huán)類抗抑郁藥及單胺氧化酶抑制劑,以及長(zhǎng)期使用苯二氮?類藥物治療焦慮及抑郁伴焦慮。兒童青少年的精神藥理學(xué)研究始于丙氯拉嗪和氨甲丙二酯。希望研發(fā)工作能夠繼續(xù)改善藥物安全性及療效,也希望速度和效率不要主宰新藥臨床試驗(yàn),進(jìn)而造成研究失敗。

  最后,我們需要承認(rèn)NIMH所贊助研究的回報(bào):這些研究花費(fèi)了很長(zhǎng)時(shí)間及一些錢,但這些研究所產(chǎn)生的知識(shí)已經(jīng)登陸臨床,為兒童青少年精神障礙患者的治療點(diǎn)亮了明燈。

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