兒童及青少年使用新型抗抑郁藥的療效及安全性存在很大的爭(zhēng)議。一篇3月3日在線發(fā)表于《美國精神病學(xué)雜志》的文章中,JohnT.Walkup就抗抑郁藥針對(duì)兒童抑郁的療效問題進(jìn)行了深入探討。
以下為作者的部分觀點(diǎn):
「陰性」研究vs.「失敗」研究
一些觀點(diǎn)認(rèn)為,兒童及青少年使用抗抑郁藥的療效甚微。這一觀點(diǎn)主要基于既往的meta分析結(jié)果:幾乎沒有療效,或并不比安慰劑更有效。然而,這些meta分析往往納入了大量企業(yè)贊助的研究;這些研究中,安慰劑組的治療應(yīng)答率普遍很高(>50%),或活性治療組與安慰劑組差異很小(約10%),或兩者兼而有之。這些研究往往被視為「結(jié)果為陰性」的研究;然而,從研究實(shí)施的角度出發(fā),這些研究應(yīng)被視為「失敗」的研究。
與之形成對(duì)比的是,兩項(xiàng)由美國國立精神衛(wèi)生研究院(NIMH)的研究在方法學(xué)上具有諸多優(yōu)勢(shì),安慰劑組的治療應(yīng)答率相對(duì)較低(33%-35%),活性治療組與安慰劑組之間的差異(25%)具有意義,為抗抑郁藥的療效提供了支持。因此,meta分析納入那些「失敗」的研究是錯(cuò)誤的,可能扭曲了我們對(duì)真相的認(rèn)識(shí)。
安慰劑效應(yīng)在臨床研究中的意義
針對(duì)破壞性很強(qiáng)、需要藥物干預(yù)的臨床疾病,如青少年抑郁,安慰劑組的治療應(yīng)答率應(yīng)控制在20%左右;此時(shí),當(dāng)活性藥物的應(yīng)答率分別為25%、45%及60%時(shí),其需治數(shù)(NNTs)分別為20、4及3。一旦安慰劑組應(yīng)答率達(dá)到50-60%,人們必須開始質(zhì)疑,研究所納入的群體是否正確,受試者是否真的患病,評(píng)估、治療方案或?qū)嵤┻^程是否存在問題。
如果用癲癇舉例,或許更便于理解:一項(xiàng)針對(duì)抗癲癇藥物的研究中,若安慰劑組應(yīng)答率低于15%,可能沒有太多人會(huì)質(zhì)疑;此時(shí),若活性治療組的應(yīng)答率為20%、35%或50%,那么NNTs則分別為20、5和3,上述結(jié)果是有意義的。然而,若癲癇研究中的安慰劑組應(yīng)答率達(dá)到50-60%,而活性藥物的應(yīng)答率不過60-70%,那么問題來了:入組的是否為「假」的癲癇患者,或者研究存在嚴(yán)重問題。
兒童及青少年抑郁同理。
抗抑郁藥治療兒童抑郁:現(xiàn)有證據(jù)
相比于藥企贊助的研究,NIMH所贊助的為數(shù)不多的研究為我們描繪了一幅完全不同的畫面:
TADS研究是規(guī)模最大、也可能是質(zhì)量最高的同類研究,其安慰劑組應(yīng)答率僅為35%,活性治療的NNT約為4;長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸提示,6-9個(gè)月后,80%的受試者癥狀改善;
TORDIA研究顯示,對(duì)前一種抗抑郁藥物應(yīng)答的青少年患者中,有50-60%可對(duì)第二種抗抑郁藥產(chǎn)生應(yīng)答;長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸提示,60%的受試者得以緩解。
ADAPT研究納入了一組病情嚴(yán)重的青少年患者,首先給予急性期心理干預(yù),此后隨機(jī)分入氟西汀組或氟西汀+認(rèn)知行為治療(CBT)組;治療早期,有接近50%的患者產(chǎn)生了應(yīng)答,而長(zhǎng)期治療后,超過80%的患者出現(xiàn)應(yīng)答。
TASA研究盡管是一項(xiàng)開放標(biāo)簽研究,但卻納入了可能是最重的一批青少年抑郁患者——近期曾自殺未遂,這些患者可選擇接受藥物治療、CBT或兩者聯(lián)用。急性期治療后,總體治療應(yīng)答率超過70%,再次自殺率也低于社區(qū)樣本。
這些研究所帶來的都是好消息,且對(duì)主要基于藥企贊助研究的meta分析結(jié)果構(gòu)成了挑戰(zhàn)。
兒童焦慮:抗抑郁藥同樣有效
患者、醫(yī)務(wù)工作者及大眾可能誤讀抗抑郁藥治療兒童抑郁的meta分析,認(rèn)為此類藥物針對(duì)各種兒科精神障礙均無效。事實(shí)上,兒童強(qiáng)迫癥、分離焦慮、廣泛性焦慮及社交焦慮等均可對(duì)抗抑郁藥產(chǎn)生應(yīng)答,NIMH贊助的研究中,安慰劑組的治療應(yīng)答率均較低,活性抗抑郁藥治療的NNTs為3-5。另外,這些研究常納入了很多青春期前的兒童(6-12歲),針對(duì)這一「嬌貴」的群體,其療效及安全性經(jīng)受住了考驗(yàn)。
五個(gè)結(jié)論
1.NIMH贊助的研究中,抗抑郁藥針對(duì)兒童抑郁療效顯著,在任何文獻(xiàn)回顧中均應(yīng)賦予更高的權(quán)重。
2.藥企贊助的研究常使用大規(guī)模隨機(jī)安慰劑對(duì)照設(shè)計(jì),但研究實(shí)施存在顯著問題;這些研究應(yīng)被視為「失敗」的研究,而非「陰性」研究,不應(yīng)被納入meta分析。在安全性及耐受性方面,這些研究可以提供有用的信息,但針對(duì)療效的結(jié)論存疑。
3.若現(xiàn)有meta分析納入了這些「失敗」的研究,則這些meta分析的解讀也應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。
4.對(duì)于安慰劑組應(yīng)答率可能較高的研究,如受試者包括青春期前兒童的研究,不應(yīng)被納入meta分析;擴(kuò)大受試者的年齡范圍本是好意,但可能在無意中對(duì)結(jié)果造成干擾。
5.當(dāng)mata分析的作者承認(rèn),所納入的很多研究存在方法學(xué)局限時(shí),在解讀療效時(shí)應(yīng)高度保留;在做出更為強(qiáng)力的結(jié)論時(shí)尤其應(yīng)該小心,如「安慰劑與抗抑郁藥同樣有效」,或更直接的「抗抑郁藥無效」。
針對(duì)兒童焦慮抑郁,我們已經(jīng)走了很遠(yuǎn)?,F(xiàn)有抗抑郁藥并不完美,但在治療抑郁焦慮方面已經(jīng)顯著優(yōu)于三環(huán)類抗抑郁藥及單胺氧化酶抑制劑,以及長(zhǎng)期使用苯二氮?類藥物治療焦慮及抑郁伴焦慮。兒童青少年的精神藥理學(xué)研究始于丙氯拉嗪和氨甲丙二酯。希望研發(fā)工作能夠繼續(xù)改善藥物安全性及療效,也希望速度和效率不要主宰新藥臨床試驗(yàn),進(jìn)而造成研究失敗。
最后,我們需要承認(rèn)NIMH所贊助研究的回報(bào):這些研究花費(fèi)了很長(zhǎng)時(shí)間及一些錢,但這些研究所產(chǎn)生的知識(shí)已經(jīng)登陸臨床,為兒童青少年精神障礙患者的治療點(diǎn)亮了明燈。
彼邁樂鹽酸舍曲林片:主要用于抑郁癥,亦可用于治療強(qiáng)迫癥。 荷氏B族維生素片:補(bǔ)充多種B族維生素。 順氣安神丸:調(diào)節(jié)“粘”熱,鎮(zhèn)靜安神。用于“赫依”,“粘”熱交爭(zhēng),山川間熱,發(fā)燒,“赫依”引起的癲狂,昏迷,心神不安。
健客價(jià): ¥618舒肝解郁,健脾安神。適用于輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者,癥見情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢(mèng)、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無力、多汗、疼痛、舌苔白或膩,脈弦或細(xì)。
健客價(jià): ¥551.抑郁癥:百優(yōu)解片用于治療抑郁癥狀,伴有或不伴有焦慮癥狀。 2.強(qiáng)迫癥:百優(yōu)解片用于治療伴有或不伴有抑郁的強(qiáng)迫觀念及強(qiáng)迫行為。 3.神經(jīng)性貪食癥:百優(yōu)解片用于緩解伴有或不伴有抑郁的貪食和導(dǎo)瀉行為。
健客價(jià): ¥266鹽酸帕羅西汀片,適應(yīng)癥為治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力、睡眠障礙、對(duì)日?;顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。 治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見的強(qiáng)迫癥狀:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。 治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀:心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療社交恐怖癥/
健客價(jià): ¥58治療各種類型的抑郁,包括伴有焦慮的抑郁癥反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力,睡眠障礙,對(duì)日常活動(dòng)缺乏興趣和愉悅感,食欲減退。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見的強(qiáng)迫癥:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象,從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀:心悸,出汗,氣短,胸痛,惡心,麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥社交焦慮癥常見的社交焦慮的癥狀:心悸,出汗,氣短
健客價(jià): ¥781.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作,其表現(xiàn)為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評(píng)價(jià)過高、睡眠要求減
健客價(jià): ¥581.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作,其表現(xiàn)為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評(píng)價(jià)過高、睡眠要求減
健客價(jià): ¥1101.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作,其表現(xiàn)為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評(píng)價(jià)過高、睡眠要
健客價(jià): ¥45抑郁發(fā)作、強(qiáng)迫癥、神經(jīng)性貪食癥,可作為心理治療的補(bǔ)充用于減少貪食和導(dǎo)瀉行為。
健客價(jià): ¥226抑郁發(fā)作,強(qiáng)迫癥,精神性貪食癥,可作為心理治療的補(bǔ)充,用于減少貪食和導(dǎo)瀉行為。
健客價(jià): ¥24苯妥英鈉片,適應(yīng)癥為適用于治療全身強(qiáng)直-陣孿性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作(精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、顳葉癲癎)、單純部分性發(fā)作(局限性發(fā)作)和癲癎持續(xù)狀態(tài)。也可用于治療三叉神經(jīng)痛,隱性營(yíng)養(yǎng)不良性大皰性表皮松解(recessivedystrophicepidermolysisbullosa),發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥,發(fā)作性控制障礙(包括發(fā)怒、焦慮和失眠的興奮過度等的行為障礙疾患),肌強(qiáng)直癥及三環(huán)類抗抑郁藥過量時(shí)心臟傳
健客價(jià): ¥12慢性腦血管病及腦外傷等所引起的腦功能損害。能改善主觀癥狀、語言、焦慮、抑郁、記憶減退、智能下降等精神行為障礙。
健客價(jià): ¥44鹽酸帕羅西汀片,適應(yīng)癥為治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力、睡眠障礙、對(duì)日常活動(dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見的強(qiáng)迫癥狀:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀:心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。常見
健客價(jià): ¥551.對(duì)幻覺妄想、思維障礙、淡漠木僵及焦慮激動(dòng)等癥狀有較好的療效。用于精神分裂癥或其他精神病性障礙。因鎮(zhèn)靜作用較弱,對(duì)血壓的影響較小。適用于器質(zhì)性精神病、老年性精神障礙及兒童攻擊性行為障礙。 2.止嘔,各種原因所致的嘔吐或頑固性呃逆。
健客價(jià): ¥8.5慢性腦血管病及腦外傷等所引起的腦功能損害。能改善主觀癥狀、語言、焦慮、抑郁、記憶減退、智能下降等精神行為障礙。
健客價(jià): ¥45治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。
健客價(jià): ¥102適用于治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。其它詳見說明書。
健客價(jià): ¥551、舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 2、舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強(qiáng)迫癥初始癥狀的復(fù)發(fā)。
健客價(jià): ¥82用于治療各種抑郁癥,本品的鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng),主要用于治療焦慮性或激動(dòng)性抑郁癥。
健客價(jià): ¥21用于治療抑郁癥。
健客價(jià): ¥68主要用于治療各種類型的抑郁癥和伴有抑郁癥狀的焦慮癥以及藥物依賴者戒斷后的情緒障礙。
健客價(jià): ¥76治療各種類型的抑郁癥。包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力, 睡眠障礙,對(duì)日?;顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感,食欲減退。治療療效滿意后,繼續(xù)服用本品可防止抑郁癥的復(fù)發(fā)。
健客價(jià): ¥152本品適用于治療各種類型抑郁癥(包括伴有焦慮的抑郁癥)及廣泛性焦慮癥。
健客價(jià): ¥106舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥,初始治療有反應(yīng)后,舍曲林在治療強(qiáng)迫癥二年的時(shí)間內(nèi),仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià): ¥48