自新版降壓指南頒布以后，新興證據(jù)均提示嚴(yán)格降壓有利于改善患者預(yù)后。

　　2015年底，SPRINT試驗(yàn)結(jié)果公布，該研究再次引發(fā)了關(guān)于降壓目標(biāo)值的討論。此后不久，Ettehad等人開(kāi)展的一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述與meta分析也在《Lancet》發(fā)表。而在過(guò)去的3年中，很多國(guó)際指南開(kāi)始放寬降壓目標(biāo)值，例如糖尿病或慢性腎病患者等高?；颊叩哪繕?biāo)值從130/80mmHg增加至140/90mmHg，高齡患者的目標(biāo)值從140/90mmHg增加至150/90mmHg。然而，SPRINT研究結(jié)果恰好與這種指南推薦趨勢(shì)相悖。在該試驗(yàn)中，9000余例收縮壓＞130mmHg的心血管高?；颊撸ú话ㄌ悄虿。╇S機(jī)接受嚴(yán)格降壓（目標(biāo)值＜120mmHg）或標(biāo)準(zhǔn)降壓（目標(biāo)值＜140mmHg）治療；1年時(shí)兩組患者的平均收縮壓分別為121.4mmHg與136.2mmHg；隨訪3.26年以后，嚴(yán)格降壓組的主要心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低25%，全因死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低27%；但與此同時(shí)，嚴(yán)格降壓組的嚴(yán)重不良事件（低血壓與急性腎損傷）發(fā)生率升高。

　　ACCORD試驗(yàn)入選的受試者是合并高血壓與糖尿病的患者，該試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格降壓組（＜120mmHg）復(fù)合終點(diǎn)（冠心病、卒中與心血管死亡）風(fēng)險(xiǎn)降低情況并不優(yōu)于常規(guī)治療組（＜140mmHg）；但在該試驗(yàn)中，嚴(yán)格控制血壓降低了40%的卒中風(fēng)險(xiǎn)。SPRINT研究與ACCORD試驗(yàn)的結(jié)果均提示，對(duì)于存在高血壓（包括合并糖尿?。┑母呶；颊?，嚴(yán)格控制血壓優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)降壓。因此，現(xiàn)行高血壓管理指南應(yīng)該修改建議，降低血壓控制的目標(biāo)值。

　　Ettehad等人的meta分析結(jié)果提示，高危高血壓患者的卒中與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加，而不同種類的降壓藥有不同的獲益。該分析顯示，與其他降壓藥相比，鈣拮抗劑與血管緊張素受體阻滯劑能夠更有效的降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，而利尿劑則能夠更有效的降低心衰風(fēng)險(xiǎn)。鈣拮抗劑與血管緊張素受體阻滯劑預(yù)防卒中效果更佳的原因在于它們可以更好的減少血壓變異性；這類藥物的長(zhǎng)效性及親脂性可能與這些效果有關(guān)。相反，利尿劑與其他新藥（例如鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑和雙血管緊張素受體阻滯劑）預(yù)防心衰效果更佳的原因可能在于它們有更好的夜間降壓效果。夜間收縮壓較高會(huì)增加左室壁應(yīng)力，因?yàn)樗咂陂g的仰臥位會(huì)增加前負(fù)荷。

　　高血壓管理領(lǐng)域的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

　　在臨床實(shí)踐中，除了嚴(yán)格控制診室血壓以外，醫(yī)生還應(yīng)考慮三種血壓情況——白大衣高血壓、血壓變異性與夜間血壓。首先，在測(cè)量診室血壓時(shí)應(yīng)排除白大衣高血壓，以評(píng)估真實(shí)的心血管負(fù)荷，避免過(guò)度降壓。在現(xiàn)行臨床實(shí)踐中，三種血壓測(cè)量方式能夠克服白大衣高血壓，能夠更加準(zhǔn)確的描述器官損傷和心血管預(yù)后。第一個(gè)黃金標(biāo)準(zhǔn)就是動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（即在24小時(shí)內(nèi)定期測(cè)量血壓）；第二個(gè)是自動(dòng)化診室血壓測(cè)量（AOBP），AOBP測(cè)量值一般比標(biāo)準(zhǔn)診室血壓低5~10mmHg，而且預(yù)測(cè)左室肥厚和心血管事件的敏感性更高；第三個(gè)是家庭自我血壓測(cè)量，清晨的家庭血壓測(cè)量值尤為重要，因?yàn)榇藭r(shí)的心血管風(fēng)險(xiǎn)最高，且傳統(tǒng)降壓藥在此時(shí)的效果最差。

　　在前瞻性研究HONEST中，研究者在21000余例患者中使用了家庭血壓測(cè)量方式，隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)家庭清晨血壓控制良好（＜125mmHg）時(shí)，心血管事件發(fā)生率沒(méi)有增加，即便是在診室血壓＞150mmHg的患者中；相反，當(dāng)診室血壓控制良好（＜130mmHg）時(shí)，隱匿性、未控制高血壓患者和清晨收縮壓＞145mmHg者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加（HR2.5）。盡管指南推薦的降壓目標(biāo)值是＜135mmHg，但是并沒(méi)有關(guān)于最佳目標(biāo)值的一致結(jié)論。在SPRINT和HONEST研究的基礎(chǔ)上，指南應(yīng)推薦排除白大衣高血壓（相對(duì)于診室血壓＜130mmHg）后血壓降至125mmHg。

　　最后，筆者認(rèn)為高血壓是一種重要的全球健康負(fù)擔(dān)；因此，各國(guó)應(yīng)該根據(jù)不同人種的病理學(xué)和臨床表現(xiàn)差異形成國(guó)家性策略，促進(jìn)有效的高血壓管理。與白種人相比，亞洲人群的診室血壓與心血管事件的關(guān)系更加密切（原因可能在于亞洲人群的鹽敏感性和鹽攝入量更高），這也導(dǎo)致亞洲人群的卒中發(fā)生率高于白種人。所以，降壓藥在亞洲人群中的獲益會(huì)有所增加，尤其是對(duì)卒中和心衰的預(yù)防效果。日本指南（JSH2014G）推薦，糖尿病合并高血壓患者應(yīng)將血壓降至130/80mmHg以下。對(duì)不同降壓藥有效性證據(jù)的對(duì)比可能會(huì)促進(jìn)這類指南的形成。

　　總之，基于該meta分析和新版指南頒布以后證據(jù)，目標(biāo)血壓應(yīng)該從＜140/90mmHg降至＜130/85mmHg，同時(shí)謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)低血壓不良事件（例如腎功能惡化）。從實(shí)踐的角度來(lái)講，基于家庭血壓監(jiān)測(cè)的個(gè)體化策略對(duì)任何患者來(lái)說(shuō)都是最有效的。未來(lái)，24小時(shí)血壓控制需要考慮血壓變異性和夜間血壓，這才最符合高血壓管理和心血管病預(yù)防的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”定義。