數(shù)據(jù)顯示，精神分裂癥患者共病抑郁障礙的比例約為40%。然而，這一數(shù)字受疾病階段（早期及慢性期）或狀態(tài)（急性期或發(fā)作緩解后）的影響：急性發(fā)作期間，60%的患者可能共病抑郁障礙；而在發(fā)作緩解后，精神分裂癥患者共病中重度抑郁的比例從20%（慢性患者）至50%（首次發(fā)作治療后）不等。

　　精神病超高危（UHR）個(gè)體?！腹膊　馆SI精神障礙，超過(guò)40%滿足抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)焦慮及其他心境癥狀。縱向來(lái)看，80%的精神分裂癥患者可能在疾病早期出現(xiàn)至少一次具有臨床意義的抑郁發(fā)作。這些數(shù)據(jù)提示，橫斷面研究顯著低估了實(shí)際患病率，而心境癥狀可能并非單純「共病」那么簡(jiǎn)單。另外，抑郁和陰性癥狀往往難以鑒別，在一定程度上也導(dǎo)致了數(shù)據(jù)的差異，提示我們對(duì)于不同癥狀現(xiàn)象學(xué)重疊的理解尚有待深入。

　　精神分裂癥患者的抑郁挑戰(zhàn)了一個(gè)傳統(tǒng)觀點(diǎn)，即精神分裂癥為「非情感」的精神障礙，也促成了包括分裂情感性障礙在內(nèi)的診斷。DSM-5中，診斷分裂情感性障礙要求幻覺(jué)妄想在沒(méi)有嚴(yán)重心境癥狀的情況下持續(xù)至少2周，而心境障礙必須占據(jù)大部分的患病時(shí)間。事實(shí)上，我們對(duì)于精神分裂癥共病抑郁患病率及病程的了解，尤其是針對(duì)精神分裂癥早期，導(dǎo)致精神分裂癥與分裂情感性障礙愈發(fā)難以區(qū)分。

　　抑郁預(yù)示轉(zhuǎn)歸較好？錯(cuò)！

　　長(zhǎng)期以來(lái)有一種觀點(diǎn)：精神分裂癥患者的抑郁可能是預(yù)后良好的因素，情感癥狀水平較高的患者可能更接近于精神病譜系模型的「雙相」端，而非「缺損/自閉」端。

　　然而，事實(shí)恰恰相反：抑郁與精神分裂癥患者預(yù)后更差相關(guān)。例如，抑郁是精神分裂癥患者死于自殺的最強(qiáng)因素，超過(guò)命令性幻聽(tīng)；對(duì)于功能恢復(fù)及生活質(zhì)量，抑郁同樣可帶來(lái)長(zhǎng)期的不利影響。Conley等報(bào)告稱，共病抑郁的精神分裂癥患者更容易復(fù)發(fā)，更容易構(gòu)成安全問(wèn)題（暴力、逮捕、受害、自殺），酒藥相關(guān)問(wèn)題更嚴(yán)重，生活滿意度、精神功能、家庭關(guān)系及用藥依從性更差。

　　針對(duì)UHR樣本，在中度抑郁的背景下出現(xiàn)類精神病樣體驗(yàn)可升高自殺觀念的風(fēng)險(xiǎn)；一個(gè)大型社區(qū)樣本中，被診斷為中度抑郁障礙的年輕人存在輕微精神病性體驗(yàn)的比例更高，兩者的協(xié)同效應(yīng)同樣與自殺行為顯著相關(guān)：個(gè)體「無(wú)需」發(fā)展為重度抑郁，也「無(wú)需」存在典型的精神病性癥狀，即存在較高的自殺風(fēng)險(xiǎn)。另外，抑郁還與UHR個(gè)體轉(zhuǎn)化為精神病初發(fā)相關(guān)，提示抑郁在這一群體中可能同樣預(yù)示著較差的轉(zhuǎn)歸。然而，這一相關(guān)性尚不能直接推斷為因果關(guān)系?？v向研究中，抑郁與陽(yáng)性癥狀可能同時(shí)出現(xiàn)，但并不一定預(yù)測(cè)對(duì)方的出現(xiàn)。

　　現(xiàn)象學(xué)：抑郁與陰性癥狀交織

　　抑郁是一種以心境低落等為特征的心境障礙。Beck描述了抑郁「認(rèn)知三聯(lián)征」，即「生活無(wú)意義，未來(lái)無(wú)希望，自我無(wú)價(jià)值」。然而，針對(duì)精神分裂癥患者抑郁的本質(zhì)特點(diǎn)，人們卻較少使用現(xiàn)象學(xué)術(shù)語(yǔ)加以歸納。證據(jù)顯示，自我污名化、羞恥感、妄想信念康復(fù)后難以對(duì)他人重拾信任，以及缺乏動(dòng)機(jī)，是精神分裂癥患者抑郁的核心特征，而非早醒、心境的晨暮變化或食欲下降等更「生物性」的癥狀。

　　Calgary精神分裂癥抑郁量表（CDSS）被廣泛用于評(píng)估精神分裂癥患者的抑郁癥狀，且獨(dú)立于陰性癥狀；包括無(wú)望、罪惡感及自殺觀念等在內(nèi)的主觀報(bào)告權(quán)重較高，而激越不安、快感缺乏及偏執(zhí)等條目也可見(jiàn)于其他抑郁評(píng)定量表。CDSS的使用建立在區(qū)分原發(fā)及繼發(fā)陰性癥狀的基礎(chǔ)之上，繼發(fā)陰性癥狀（尤其是精力缺乏、言語(yǔ)少及情感平淡）可能是抑郁的結(jié)果。然而，也有很多癥狀為抑郁及陰性癥狀所共有，包括社交退縮、體會(huì)到快樂(lè)的能力下降（快感缺失）及缺乏動(dòng)力。

　　近年來(lái)，人們將快感缺失進(jìn)一步細(xì)分為動(dòng)機(jī)性快感缺失及消費(fèi)性快感缺失等，其中后者與抑郁的表現(xiàn)更為一致，而前者則更接近于原發(fā)陰性癥狀。Strauss等指出，快感缺失不應(yīng)被定義為體驗(yàn)愉快感的能力下降，事實(shí)上應(yīng)是一種認(rèn)知的不一致：患者在被詢問(wèn)未來(lái)或既往的正性情感時(shí)表現(xiàn)為低愉悅感，尋求愉悅的行為減少，或負(fù)性情感的升高。在癥狀層面，上述表現(xiàn)與抑郁高度類似。

　　盡管快感缺失在抑郁和陰性癥狀中均很常見(jiàn)，但CDSS所評(píng)估的其他核心抑郁癥狀則與一般的抑郁表現(xiàn)有所不同。先前有證據(jù)顯示，抑郁與陰性癥狀從向量角度上看呈現(xiàn)垂直關(guān)系，提示快感缺失本身可能是一個(gè)跨診斷的現(xiàn)象，而其各種亞型，包括預(yù)期快感缺失、消費(fèi)性快感缺失及動(dòng)機(jī)性快感缺失的特異性可能更強(qiáng)。

　　三條通路

　　如何理解精神分裂癥患者的抑郁？Birchwood提出了三條通路：

　　一、抑郁是精神病的內(nèi)在特征；

　　二、抑郁是對(duì)精神病的心理反應(yīng)；

　　三、存在共同的介導(dǎo)因素，如童年期創(chuàng)傷。

　　就第三點(diǎn)而言，創(chuàng)傷、忽視及社交不良事件已經(jīng)是精神分裂癥確鑿的危險(xiǎn)因素，這些因素同時(shí)也升高了其他很多疾病的風(fēng)險(xiǎn)，包括抑郁。就第二點(diǎn)而言，患者如何看待其精神病性體驗(yàn)的意義，包括其與幻聽(tīng)及迫害者的從屬關(guān)系，以及診斷對(duì)社會(huì)地位的影響等，均可能促成抑郁的發(fā)生發(fā)展。證據(jù)顯示，即便對(duì)于自知力尚未完全喪失的急性期患者，上述現(xiàn)象同樣成立。第一點(diǎn)則需進(jìn)一步探討。

　　事實(shí)上，我們需要面對(duì)的問(wèn)題是：當(dāng)患者存在某個(gè)等級(jí)的癥狀時(shí)，他/她是否必須存在更低等級(jí)或更基礎(chǔ)的癥狀；抑郁是這些癥狀共同的病因?qū)W通路，還是有其他更為明確的因果關(guān)系。來(lái)自腦影像及免疫組化的大量證據(jù)顯示，抑郁與精神病性障礙在很多維度上的表現(xiàn)類似，但程度等不盡相同；抑郁（作為精神病的核心特征）不僅可以解釋心境障礙及精神分裂癥的一些共同的生物學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)提供了潛在的病因?qū)W通路，尤其是在疾病進(jìn)展活躍、疾病軌跡逐漸確立的時(shí)期。

　　我們或許可以認(rèn)為，通過(guò)應(yīng)激-炎癥-腦結(jié)構(gòu)變化的通路，抑郁推動(dòng)了其他維度癥狀的進(jìn)展。

　　治療：不能想當(dāng)然

　　盡管精神分裂癥伴發(fā)抑郁已逐漸被視為一個(gè)獨(dú)立的維度，其治療仍顯不足。16年前，Siris發(fā)表《非典型抗精神病藥時(shí)代下的抑郁》（Depressionintheeraofatypicalantipsychoticagents），并提出建議：降低抗精神病藥劑量，或換用一種非典型抗精神病藥，可能有助于減少抑郁的發(fā)生；然而，當(dāng)前非典型抗精神病藥應(yīng)用愈發(fā)廣泛，但精神分裂癥共病抑郁的患病率仍很高，自殺率也無(wú)明顯變化，提示我們?nèi)孕枰嗟闹委熯x擇。

　　精神病早期治療抑郁可能有助于減輕患者痛苦、降低自殺風(fēng)險(xiǎn)及改善功能轉(zhuǎn)歸；然而，現(xiàn)有治療究竟能起到多大效果，目前仍不清楚。針對(duì)單相抑郁，一般推薦認(rèn)知行為治療（CBT）及抗抑郁藥作為一線治療，近期更新的英國(guó)NICE精神分裂癥指南也推薦如此操作，但證據(jù)相當(dāng)缺乏。針對(duì)精神病的CBT（CBTp）在近些年來(lái)受到了廣泛研究，但主要針對(duì)的是陽(yáng)性癥狀、從高危狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榫癫〖熬裢纯嗟寞熜В袩o(wú)有關(guān)抗抑郁療效的證據(jù)。

　　事實(shí)上，基于現(xiàn)有證據(jù)，我們不能認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療或CBT對(duì)精神分裂癥伴發(fā)抑郁有效。例如，精神病背景下的抑郁思維內(nèi)容包括內(nèi)化的污名感及被精神病所困的體驗(yàn)，治療時(shí)應(yīng)力爭(zhēng)讓患者實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的掌控，早日將患者從污名化的固定模式中解放出來(lái)，而這都是與一般抑郁不同的。