IgG1-κ抗腎小球基底膜病的診斷和治療

2017-02-21 來源：醫(yī)脈通腎內(nèi)頻道標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：患者女，39歲，病態(tài)肥胖、高血壓病，5年前因咳嗽，咯血，腹瀉和嘔吐入院。體格檢查：體溫101°F（38.3℃），血壓142/59mmHg，心率103次/min；無水腫，雙肺呼吸音清。

　　抗腎小球基底膜（GBM）病是一種自身免疫性疾病，典型特點為快速進展性新月體性腎小球腎炎，伴或不伴肺出血，一般不復(fù)發(fā)。抗GBM病患者腎活檢特點：新月體、壞死性腎小球腎炎，基底膜彌散性IgG線性沉積。本文介紹了一例非典型IgG1-κ抗GBM腎小球腎炎的病例，供大家參考、學習。

　　病例資料

　　患者女，39歲，病態(tài)肥胖、高血壓病，5年前因咳嗽，咯血，腹瀉和嘔吐入院。體格檢查：體溫101°F（38.3℃），血壓142/59mmHg，心率103次/min；無水腫，雙肺呼吸音清。胸部X線未見浸潤。食道、胃、十二指腸鏡檢查未見顯著異常，結(jié)腸鏡檢查提示輕度急慢性回腸炎、肉芽腫性炎。

　　實驗室檢查

　　血肌酐(SCr)3.6mg/dl（正常范圍0.57-1mg/dl），估計腎小球濾過率18ml/min/1.73m2，提示急性腎損傷，Scr最高值為8.6mg/dl。尿液分析提示鏡下血尿和蛋白尿，尿蛋白肌酐比3.3g/g（正常范圍0-200mg/g）。抗GBM抗體和ANCA血清學檢查陰性。C3水平輕度降低：76mg/dl（正常范圍88-201mg/dl），C4水平輕度升高46mg/dl（正常范圍14-44mg/dl）。血清蛋白電泳無單克隆區(qū)帶，血清游離輕鏈水平正常（κ=8.6mg/dl[正常范圍3.3-19.4mg/dl]，λ=5.7-26.3mg/dl）。

　　腎活檢

　　光鏡顯示9個腎小球節(jié)段性毛細血管增生伴微血管白細胞浸潤、節(jié)段性腎小球基底膜增生，3個腎小球內(nèi)可見細胞新月體形成和節(jié)段性纖維素樣壞死，斑片狀間質(zhì)水腫和中、重度間質(zhì)炎。無明顯間質(zhì)性纖維化和腎小管萎縮，血管正常。免疫熒光（IF）顯示IgG1（2+）、κ（2+）輕鏈沿腎小球基底膜呈彌漫性線性沉積。腎小管基底膜局灶性染色，無鮑曼氏囊。腎小球毛細血管壁、系膜C3（2+）沉積。IgG2，IgG3，IgG4，IgM，IgA，C1，λ輕鏈陰性。電鏡顯示20%足突融合，無電子致密物沉。

　　腎活檢；(a)光鏡顯示腎小球內(nèi)新月體形成(黑色箭頭)(銀染，放大倍數(shù)x400)；(b)階段性纖維素樣壞死(黑色箭頭)(三色染色，放大倍數(shù)x400)；免疫熒光檢查顯示腎小球基底膜(c)IgG1、(d)k輕鏈陽性，(e)λ輕鏈陰性（放大倍數(shù)x400）

　　治療

　　誘導(dǎo)治療：甲潑尼龍脈沖給藥（iv，1g/d，持續(xù)3天）后改潑尼松（口服，60mg/d），血漿置換治療4次，環(huán)磷酰胺（口服，150mg/d）6個月。維持治療：潑尼松、硫唑嘌呤，1年后停藥。SCr1.2mg/dl（正常范圍0.57-1mg/dl），尿蛋白肌酐比55mg/g（正常范圍0-200mg/g），鏡下血尿消除。給予氨氯地平和纈沙坦治療高血壓。

　　隨訪

　　初次入院四年后，因呼吸急促，濕性咳嗽，鼻竇充血，嘔吐和肉眼血尿入院。一般提個檢查顯示：體溫正常，血壓134/86mmHg，脈搏血氧飽和度92%，心率83次/min。SCr2.9mg/dl（正常范圍0.57-1mg/dl），尿液分析：顯著蛋白尿和血尿；未行顯微鏡檢查?？笹BM抗體、ANCA抗體陰性。血清蛋白電泳，血清免疫固定和血清κ/λ游離輕鏈未見副蛋白。IgG1340mg/dl（正常范圍650-2000mg/dl），IgA141mg/dl（正常范圍50-500mg/dl），IgM99mg/dl（正常范圍40-270mg/dl）。胸部CT無明顯異常。

　　腎臟超聲顯示腎臟大小和回聲正常。行第二次腎活檢，顯示局灶性壞死、新月體腎小球腎炎、20％間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、輕度動脈硬化。大量IgG1-κGBM線性沉積。膀胱鏡檢查陰性。由于擔心IgG1-κ代表腎臟顯著性的單克隆丙種球蛋白病，她被稱為血液學用于評價克隆B細胞或漿細胞克隆。外周血流式細胞術(shù)檢測未見克隆性淋巴組織增生性疾病免疫表型。骨髓活檢、涂片檢查顯示骨髓三系造血細胞正常。流式細胞術(shù)檢測顯示T細胞，前體B細胞，自然殺傷細胞和多形性B細胞無顯著異常。

　　無B細胞淋巴增殖性病形態(tài)學或免疫表型和漿細胞增生。給予激素脈沖治療后口服潑尼松60mg/d，靜脈利妥昔單抗1000mg，2次/周。因體重大幅度增加，逐漸減少潑尼松藥量，3.5個月停用，給予霉酚酸酯500mg，2次/d。治療4個月SCr降至1.6mg/dl（正常范圍0.57-1mg/dl），尿蛋白肌酐比162mg/g（正常范圍0-200mg/g）。初始治療6個月后再次給予利妥昔單抗治療（單倍劑量，iv，1000mg）。利妥昔單抗治療6個月后，給予霉酚酸酯500mg，2次/d，Scr水平穩(wěn)定在1.6mg/dl，估計腎小球濾過率46ml/min/1.73m2。尿蛋白肌酐比0.2g/g，尿液分析顯示鏡下血尿。肺或胃腸道癥狀無復(fù)發(fā)。

　　討論

　　非典型抗GBM病較為罕見。本文患者為復(fù)發(fā)性IgG1-κ抗GBM病，血清抗體陰性，免疫抑制治療后SCr水平和腎外癥狀改善。該病例較為特殊，腎外表現(xiàn)（胃腸和肺）與疾病活動同時存在，目前報道過的僅有2例。

　　典型抗GBM病是一種單相病程，免疫抑制治療后，臨床和血清學緩解后，即可逐漸停止治療。但IgG1-κ抗GBM病可能會復(fù)發(fā)，該病例患者先是給予標準治療治療典型抗GBM病。復(fù)發(fā)后，給予利妥昔單抗治療以盡可能減少環(huán)磷酰胺暴露，維持治療期添加利妥昔單抗和霉酚酸酯。

　　非典型抗GBM病的發(fā)病機制以及為什么抗體檢測不出尚不明確?？赡艿臋C制為：患者產(chǎn)生的致病性抗體可對抗除IV型膠原α-3鏈以外的抗原；或低抗體水平/一過性抗體致使標準檢測方法不可檢出。

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1、預(yù)防和治療同種異體器官移植或骨髓移植的排斥反應(yīng)或移植物抗宿主反應(yīng)。2、經(jīng)其他免疫抑制劑治療無效的狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病。（腎炎種類很多，根據(jù)最初發(fā)病原因可分為原發(fā)性腎小球腎炎與繼發(fā)性腎小球腎炎。按照時間來劃分，則分為急性腎炎與慢性腎炎，又稱為慢性腎小球腎炎。急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合癥、腎炎等是原發(fā)性腎炎；紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等稱為繼發(fā)性腎炎。）

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1、水腫性疾病與其他利尿藥合用，治療充血性水腫肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病，其目的在于糾正上述疾病時伴發(fā)的繼發(fā)性醛固酮分泌增多，并對抗其他利尿藥的排鉀作用。也用于特發(fā)性水腫的治療。2、高血壓作為治療高血壓的輔助藥物。3、原發(fā)性醛固酮增多癥螺內(nèi)酯可用于此病的診斷和治療。4、低鉀血癥的預(yù)防與噻嗪類利尿藥合用，增強利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥。

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