近幾年醫(yī)改熱詞無疑都離不開“三醫(yī)聯(lián)動”。但直到2016年3月，這個詞才第一次被寫入政府工作報告，在這前后召開了多次以此為核心的高層會議。

　　高層的力推使得“三醫(yī)聯(lián)動”成為未來幾年深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的工作重點，2017年的重點醫(yī)改政策也基本全部可歸入“三醫(yī)”。那么，“三醫(yī)聯(lián)動”相關(guān)的核心政策目前進(jìn)展如何？2017年哪些有望“達(dá)標(biāo)”？

　　醫(yī)保：五個關(guān)鍵點進(jìn)度與看點

　　2016年6月，人社部印發(fā)《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》，這是人社部首次發(fā)文要求推動“三醫(yī)聯(lián)動”，同時也確立了醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中的核心地位。這是醫(yī)保覆蓋面和醫(yī)療費用支付比例達(dá)到一定程度之后的自然結(jié)果。

　　事實上，剛剛過去的2016年，醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)布了幾個較大的政策，那么目前進(jìn)度如何？

　　“兩保合一”

　　2016年1月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，正式提出推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，要求各省(區(qū)、市)在6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作出規(guī)劃和部署，在12月底前出臺具體實施方案。

　　從目前進(jìn)度來看，絕大多數(shù)的省(區(qū)、市)均已經(jīng)出臺整合方案，其中部分省(區(qū)、市)已經(jīng)完成了整合。暫時未出臺整合方案的省(區(qū)、市)中，部分省份其實早已開始整合工作，如江蘇、安徽等。

　　“兩保合一”之后，目錄合并，根據(jù)“就高不就低”的原則，原參保人員的用藥范圍、報銷水平等將整體增加，進(jìn)而帶來市場擴(kuò)容的機(jī)會。

　　在管理權(quán)上，大部分省份明確“兩保合一”后權(quán)歸人社部門(陜西除外)。這也加大了人社部門在醫(yī)改中的話語權(quán)，或使“三醫(yī)聯(lián)動”中一些相關(guān)政策的推進(jìn)更為順暢。

　　醫(yī)保目錄調(diào)整

　　2016年9月底，人社部就《2016年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案(征求意見稿)》公開征求意見。

　　上一次目錄的調(diào)整是2009年，預(yù)計此次調(diào)整將新增300多種藥物。

　　目前，調(diào)整工作方案的正式稿應(yīng)早已完成，但沒有公開掛網(wǎng)；目錄的遴選也已完成，但最終版的目錄暫時還沒有發(fā)布。

　　醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

　　2016年11月底，一份由人社部和衛(wèi)計委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于基本醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》流出。在從第76屆全國藥品交易會論壇上傳來消息，支付標(biāo)準(zhǔn)有望與新版醫(yī)保目錄一起出臺。

　　從流出的征求意見稿來看，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在完成一致性評價之前，按商品名制定；在完成一致性評價后，原則上按通用名制定。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的主要參考因素是藥品實際市場交易價格。從試點地區(qū)的情況來看，全國最低價是主要的參考價格。

　　從征求意見稿中的支付規(guī)則來看，將促使醫(yī)院使用低于或等于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品。

　　醫(yī)保支付方式改革

　　醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)多次出現(xiàn)在年度醫(yī)改重點工作任務(wù)中。在2016年之前，各地醫(yī)保支付方式改革主要做的是相對簡單的總額預(yù)付。2016年，改革的主要方式開始向按病種付費轉(zhuǎn)移。目前各試點地區(qū)的改革方案和不斷發(fā)布的臨床路徑都可以窺得一二。

　　國家藥價談判

　　2016年5月20日，首批國家藥品價格談判結(jié)果出爐，3種談判藥品降價幅度最高達(dá)到了67%。文件要求各地及時做好談判藥品集中掛網(wǎng)和與相關(guān)醫(yī)保政策的銜接。談判結(jié)果公布后至今，已有26省份將談判藥品納入各類醫(yī)保合規(guī)費用范圍。

　　今后通過談判降價進(jìn)入醫(yī)保的品種可能會越來越多。

　　醫(yī)療：公醫(yī)改革深水區(qū)鋪墊已成

　　“三醫(yī)聯(lián)動”要改變的核心問題實際上是醫(yī)療，即公立醫(yī)院改革。從最終目的來看，就是要通過“三醫(yī)聯(lián)動”深化醫(yī)改，進(jìn)而改變公立醫(yī)院運行機(jī)制，改變醫(yī)生的“處方行為”。

　　醫(yī)改試點擴(kuò)容

　　2016年5月，第二批綜合醫(yī)改試點省和第四批醫(yī)改試點城市公布，其中試點省從4個增加至11個，試點城市新增100個，覆蓋全國三分之二的區(qū)域。年末又傳出消息，稱廣東等四省有望納入第三批試點省，屆時全國一半的省份都成為改革試點。

　　分級診療

　　分級診療也是2016年的新重點，8月全國衛(wèi)生與健康大會上首次將“分級診療”定位為5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首。同時，國家衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療試點工作的通知》，確定北京市等4個直轄市、河北省石家莊市等266個地級市作為試點城市開展分級診療試點工作。

　　此外，2016年6月國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，要求2016年在醫(yī)改試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。

　　建立家庭醫(yī)生制度作為分級診療的其中一項重點工作，對最終分級診療的實現(xiàn)能起到關(guān)鍵作用。

　　在分級診療不斷推進(jìn)的過程中，醫(yī)藥市場將逐漸往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，整個市場格局將出現(xiàn)巨大的變化。

　　醫(yī)療收費改革

　　在取消藥品加成、降低藥占比的過程中，理順醫(yī)療服務(wù)價格是“騰籠換鳥”的重要一環(huán)。2016年7月，國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部、財務(wù)部四部委發(fā)布《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》，要求到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系；推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)定價方式改革，擴(kuò)大按病種、按服務(wù)單元收費范圍。

　　2017年1月，國家發(fā)改委網(wǎng)站公布《關(guān)于推進(jìn)按病種收費工作的通知》，宣布在2011年試點基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大范圍，對320個病種實行按病種收費，并明確給出實施時間表——城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)2017年底前實行按病種收費的病種不能少于100個。

　　按病種收費將與醫(yī)保支付方式改革一起，將徹底藥品變成醫(yī)療的成本，而非利潤來源。

　　此外，為了讓醫(yī)療服務(wù)價格有更多的調(diào)整空間，藥品的價格可能還會進(jìn)一步被壓縮。

　　控制醫(yī)療費用增幅

　　對于公立醫(yī)院而言，控制醫(yī)療費用增幅已經(jīng)是很多年的事情了，控費的目標(biāo)也每年調(diào)整一次，2016年《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費用增長幅度的通知》中要求，力爭到2017年底醫(yī)療費用增長幅度降到10%以下。

　　與此相關(guān)的，還有對藥占比的控制(試點城市到2017年降到30%)，以及對輔助藥物的控制(文件只稱“重點監(jiān)控藥品”)。

　　總而言之，公立醫(yī)院的整體醫(yī)療費用的增長速度會進(jìn)一步放緩，而且在藥占比控制、取消藥品加成、理順醫(yī)療服務(wù)價格等多項政策的整體作用下，醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)將發(fā)生變化。如此一來，公立醫(yī)院的藥品市場規(guī)模將可能出現(xiàn)負(fù)增長的局面。

　　醫(yī)藥：政策改革貫穿全產(chǎn)業(yè)鏈

　　自2009年新醫(yī)改啟動以來，在醫(yī)藥領(lǐng)域的相關(guān)改革措施一直較多，也因此被詬病“醫(yī)改”變“藥改”。但此前的“藥改”政策更多的是在采購環(huán)節(jié)，而近來則是貫穿從研發(fā)、生產(chǎn)、采購、流通、使用整個產(chǎn)業(yè)鏈條。