2016年心血管領域充滿生機與活力，多項重磅研究與指南的發(fā)布給臨床實踐帶來諸多啟示。2016年12月28日，在中國心血管健康聯(lián)盟成立一周年總結會上，葛均波院士介紹了冠心病介入治療領域的重要進展。

　　左主干病變治療策略之爭

　　左主干病變經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）與冠狀動脈旁路移植術（CABG）兩種血運重建方式的有效性比較問題一直存在。2016年美國經(jīng)導管心血管治療年會（TCT）發(fā)布的EXCEL研究與NOBLE研究在設計方面有諸多相似之處，但結果相左。

　　EXCEL研究3年隨訪結果表明，PCI組和CABG組的主要終點（3年全因死亡、心肌梗死和卒中復合終點）發(fā)生率相當（15.4%對14.7%），PCI組次要終點（術后30天死亡、心肌梗死和卒中）發(fā)生率更低（4.9%對7.9%）。NOBLE研究卻顯示，與PCI組相比，CABG組術后5年主要不良心腦血管事件（29%對19%）、非手術相關性心肌梗死（7%對2%）、再次血運重建發(fā)生風險（16%對10%）均明顯更低，卒中發(fā)生率也有降低趨勢（5%對2%，P=0.073）。

　　兩項設計相似的研究為何結果大相徑庭呢？葛均波院士分析這可能與入選人群、支架選擇等因素有關：盡管EXCEL研究PCI組入選的是低、中危（SYNTAX評分≤32分）左主干病例，但在實際入選患者中，有24%SYNTAX評分＞32分；而NOBLE研究早期所使用的支架有小部分是第一代藥物洗脫支架（DES），不能完全除外不同類型支架對研究結果的影響。左主干病變最佳血運重建策略目前尚無明確答案，臨床實踐中應尊重患者意愿進行選擇。新一代DES可進一步提高PCI療效，對于某些左主干病變，甚至可以超越CABG，或可成為血運重建首選方案。

　　新型支架平臺的革新之路

　　生物可吸收支架（BVS）

　　BVS被稱為冠脈介入的“第四次革命”，今年TCT年會公布的ABSORBⅡ和ABSORBChina研究結果讓我們對BVS有了更深入的認識。ABSORBⅡ研究3年隨訪結果表明，AbsorbBVS支架與Xience依維莫司洗脫支架相比，相關臨床事件（心源性死亡、靶血管心肌梗死及靶病變血運重建的復合終點）發(fā)生風險增加（10%對5%），以靶血管心肌梗死風險增加最顯著（7%對1%）。該研究提示BVS仍存在進一步改進的空間。

　　ABSORBChina研究2年隨訪結果卻顯示，AbsorbBVS與Xience支架在較長期的有效性和安全性方面實力相當。ABSORBChina研究獲得優(yōu)于ABSORB系列其他研究結果的原因可能與我國醫(yī)生在術中較高的操作技能、高預擴張比例、后擴張壓力高、小血管支架植入比例低、支架與血管直徑的匹配性精準等因素有關。

　　新型無聚合物藥物涂層支架（DCS）

　　為減少聚合物載體帶來的不良影響，新一代DCS應運而生。LEADERSFREE研究2年隨訪結果顯示，對于出血高危患者，與裸金屬支架（BMS）相比，DCS在主要療效終點和主要安全性終點方面更具優(yōu)勢，兩組的大出血風險、全因死亡及心源性死亡風險無差異。該研究提示，對于出血風險較高的PCI患者，基于縮短雙抗治療時程的考慮，新型DCS將來可能取代BMS，或成為此類人群的首選。

　　優(yōu)化PCI技術的探索繼續(xù)

　　血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學相干斷層掃描（OCT）等腔內(nèi)影像學評價在優(yōu)化PCI過程、改善遠近期效果方面具有不可忽視的作用。ILUMIENⅢ研究旨在比較OCT、IVUS和冠脈造影指導PCI的效果。研究結果提示，OCT指導PCI在支架擴張程度及試驗成功率方面優(yōu)于造影，與IVUS相當；在血管撕裂發(fā)生率和支架貼壁不良面積上優(yōu)于IVUS。通過OCT，可以更準確地選擇支架大小，準確評估支架植入效果，評價是否存在夾層和支架貼壁不良，可幫助某些患者選擇治療方案。但目前OCT仍不能完全代替IVUS。

　　STEMI血運重建策略的再認識

　　STEMI藥物介入策略不劣于直接PCI

　　在今年美國心臟病學會（ACC）年會上，上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院何奔教授應邀做了專題報告，展示了中國ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者藥物介入策略（溶栓后早期PCI）與直接PCI比較的研究結果。該研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者發(fā)病6小時內(nèi)，隨機接受溶栓＋PCI與直接PCI比較，其心臟功能、微循環(huán)阻塞、心肌內(nèi)出血均無顯著差別。對于STEMI患者而言，時間就是心肌，但中國STEMI再灌注治療普遍延遲；基層醫(yī)院醫(yī)療資源缺乏，醫(yī)療水平相對落后，而藥物溶栓是直接PCI的一種有效、合理的替代治療，但并非治療終點；在我國沒有條件進行直接PCI的不發(fā)達地區(qū)，溶栓后PCI應該是一項重要的、值得推廣的措施。

　　STEMI延遲支架植入未獲益

　　開通梗死血管后，梗死部位常殘留血凝塊，當支架植入后，血凝塊有可能被擠壓至下游小血管，造成心肌損傷或阻塞小血管。既往小規(guī)模研究顯示，血管開通后延遲支架植入（從數(shù)小時至數(shù)天不等）有可能降低血流動力學紊亂風險。今年ACC發(fā)布的DANAMI3-DEFER研究結果表明，在STEMI患者常規(guī)延遲支架植入與傳統(tǒng)治療相比并不能減少死亡、心衰、心肌梗死、再次血運重建的發(fā)生。常規(guī)延遲支架植入，往往導致靶血管血運重建率升高，可能因為在48小時后有15%的二次操作是不必要的，而傳統(tǒng)治療方法不必要的操作僅占3%。

　　STEMI之中國十年發(fā)展

　　繼2015年ChinaPEACE研究發(fā)布之后，今年ChinaPEACE回顧性冠脈造影和介入治療（CathPCI）研究結果發(fā)表在《美國醫(yī)學會雜志·內(nèi)科學》。這是我國首個全國代表性的冠脈造影和介入治療醫(yī)療質(zhì)量和結果評價研究，結果顯示，2001-2011十年間，全國冠脈造影和介入治療無論是在數(shù)量和技術等方面均取得長足進步，但診療不規(guī)范普遍存在的問題也值得高度關注。目前，中國醫(yī)療資源總體短缺與醫(yī)療需求激增之間的矛盾凸顯。有效控制醫(yī)療浪費、降低醫(yī)療成本，進一步完善我國相關醫(yī)療質(zhì)量評價和監(jiān)督體系，是亟待解決的問題。正在進行的ChinaPEACE前瞻性CathPCI研究，作為我國首個大規(guī)模評估PCI應用合理性、規(guī)范性以及有效性的研究，其結果值得期待。